Penyakit : Luka Diabetes, Borok Diabetes.

Penyakit : Luka Diabetes, borok diabetes.

Pengertian

 

Luka diabetes adalah suatu kondisi yang sering terjadi pada penderita diabetes. Kondisi ini disebabkan oleh suatu proses yang multifaktor dan seringkali membutuhkan amputasi yang mengakibatkan kecacatan pada pasien. Selain hal itu luka pada penderita diabetes sering susah sembuh dan menjadi luka kronik, ini akibat beberapa hal yang mengganggu penyembuhan luka.

Epidemiologi

Di Inggris data menunjukkan bahwa 5,3% penderita DM tipe 2 dan 7,4% DM tipe 1 sedang atau pernah mengalami episode luka pada kakinya.Total resiko penderita diabetes mengalami luka diabetes selama hidupnya sekitar 15%. Di USA Ramsey dkk menemukan selama 3 tahun penderita diabetes insiden luka adalah sekitar 5,8%.

Amputasi

Amputasi pada penderita diabetes secara umum dianggap sebagai suatu kegagalan, cara pandang ini berangkat dari pendapat bahwa amputasi adalah akibat penanganan yang tidak adekuat, atau prevalensi yang tinggi atau datang terlambat. Tetapi dengan cara pandang berbeda angka amputasi yang rendah bukan berarti pasien mendapat penanganan yang tepat, tetapi bisa saja berarti pasien tidak mendapat penanganan yang tepat seperti keterbatasan ruang perawatan, sehingga pasien tidak mendapat perawatan dan meninggal dirumah dengan luka yang tidak sembuh dan mengalami infeksi serta sepsis.

Amputasi dibagi dua yaitu amputasi mayor dan amputasi minor. Sebagian besar berpendapat amputasi mayor adalah amputasi diatas ankle dan dibawah ankle adalah amputasi minor. Tetapi masih belum ada keseragaman dalam hal ini.

Predisposisi dan faktor pencetus

Banyak faktor yang saling tumpang tindih sebagai penyebab dan faktor resiko terjadinya luka pada tungkai penderita diabetes. Faktor tersebut saling memperkuat misalnya seorang penderita diabetes dengan mata yang kabur mudah mengalami trauma tanpa disadarinya akibat neuropati pada tungkai. Trauma timbul pada kaki yang kering kulitnya retak retak sehingga memperberat trauma. Gangguan imunitas pada penderita diabetes menyebabkan penderita mudah mengalami infeksi pada tempat trauma dan susah sembuh. Diperberat oleh gangguan vaskularisasi sehingga proses penyembuhan menjadi terhambat.

Neuropati

Kerusakan saraf pada penderita diabetes terjadi akibat gangguan metabolik yang menyerang saraf dan diperberat oleh gangguan pada vasa nervorum. Kerusakan saraf terjadi pada sistem sensoris, sistem persarafan otot otot kecil di kaki dan persarafan halus yang mengotrol perdarahan di kaki.

Gangguan sistem sensoris mengakibatkan kehilangan sensasi pada tungkai yang terkena sehingga penderita tidak menyadari telah terjadi trauma. Neuropati motoris mengakibatkan gangguan pada pergerakan otot kaki dan merubah distribusi tekanan pada kaki saat bergerak. Pada tempat yang mengalami tekanan berulang akan timbul kalus. Pada kalus akan timbul retakan kulit yang mudah terinfeksi dan menjadi lokus minoris untuk infeksi.

Kaki charcot pada penderita diabetes timbul akibat dislokasi atau kolaps tulang atau sendi yang terjadi akibat trauma dan kadang kadang bisa terjadi spontan. Ini timbul akibat penderita mengalami osteopenia proses ini sembuh sendiri, tetapi kerusakan yang ditimbulkannya bisa menetap.

kalus pada kaki  penderita diabetes

 

Kalus dengan infeksi

Iskemia

Gangguan pembuluh darah pada penderita diabetes biasanya menyerang sistem pembuluh darah dibawah lutut dan tidak mengenai pembuluh darah dipedis dan proksimal. Tetapi iskemia bisa juga diakibatkan gangguan sistem mikrovaskular yang mengenai struktur pembuluh darah yaitu penebalan membrana basalis dan rapuhnya dinding kapiler serta trombosis dan gangguan fungsional yaitu neuropati vasomotor yang mengakibatkan menurunnya sistem mikrosirkulasi dan abnormal fungsi endotel.

Shunting arteriovenules mengakibatkan gangguan mikrosirkulasi dengan berkurangnya aliran darah ditempat yang membutuhkan. Sehingga bisa terjadi iskemia jaringan pada kondisi arteri dorsalis pedis dikaki teraba baik dan vena superfisial di pedis distensi.Hal ini juga mengakibatkan kulit yang terkena menjadi kering, merah tipis, kuku berubah bentuk, dan mudah terkena trauma misalnya pada pemasangan sepatu.

Kegagalan Penyembuhan Luka

Infeksi.

Infeksi berperan besar pada luka diabetes. Perannya lebih terutama kepada memperberat bukan kepada penyebab .Maksudnya seorang yang terkena trauma dengan kondisi kondisi yang mempermudah infeksi akan timbul infeksi dan akan memperberat kondisi pasien. Infeksi pada pasien bisa dipermukaan dan bisa sampai kedalam. Bisa mengenai jaringan lunak dan bisa sampai ketulang. Dalam kondisi berat infeksi dapat menjalar sistemik dan menimbulkan sepsis.

Kadang kadang susah mendeteksi infeksi dalam kondisi luka kronik dan mengalami iskemik juga. Cara yang terbaik untuk mengetahui infeksi pada keadaan itu dengan melihat adanya eksudat pada luka, nyeri terlokalisir. Bahaya infeksi ini adalah memicu timbulnya trombosis yang dapat mengakibatkan kematian pada kaki penderita

Untuk pasien dengan infeksi ini harus segera diberikan antibiotika yang secara empiris dapat menangani infeksi sambil menunggu hasil dari biakan dan sensitiviti test biakan. Biasanya pada biakan ditemui lebih dari satu organisma seperti gram positif, gram negatif, spesies aerob dan anaerob. Sampel biasanya diambil dengan mengambil eksudat, jaringan bagian dalam. Pada sampel dilakukan kultur aerob dan anaerob.

Iskemia

Iskemia berperan besar dalam penyembuhan luka, karena materi penyembuh luka dan sistem pertahanan tubuh termasuk obat obatan dibawa kelokasi luka melalui pembuluh darah. Sehingga hal kedua sesudah pemberian antibiotika yang harus dilakukan adalah pemeriksaan sistem vaskularisasi. Vaskularisasi yang jelek mengakibatkan luka tidak menyembuh bahkan bertambah berat.

Pada kondisi adanya iskemia , revaskularisasi harus dipertimbangkan segera. Revaskularisasi bisa dengan cara operasi maupun tindakan minimal invasif yaiyu angioplasti dengan balon maupun stenting.

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan adalah :

·         Tangani infeksi sesegera mungkin

·         Revaskularisasi sesegera mungkin

·         Kurangi tekanan pada luka seminimal mungkin.

·         Perbaiki kondisi luka dengan melakukan perawatan luka.

Eradikasi Infeksi

Pengobatan diawali dengan pemberian obat obatan yang diduga dapat membunuh kuman yang ada dalam luka. Biasanya kombinasi aminopenisilin dan suatu penisilinase inhibitor  cukup memadai. Pilihan lain adalah quinolon dikombinasi dengan metronidazol atau klindamisin. Pilihan lain adalah imipenem dan gentamisin. Pada keadaan meticillin resisten S aureus dapat diberikan vancomycin, teicoplanin, rifampicin atai linezolid.

Pada keadaan infeksi osteomielitis dapat diberikan beta lactam dan quinolon.

Revaskularisasi

Untuk mengetahui kondisi pembuluh dapat dilakukan pemeriksaan penyaring dengan pemeriksaan Ankle Brachial Index. Index dibawah 0.8 sdh merupakan suatu tanda terdapatnya kelainan vaskular.

Untuk mengetahui lebih detail kelainan vaskular dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi duplex. Dari Ultrasonografi duplex dapat diketahui anatomi pembuluh darah, adanya kalsifikasi, dan flow pada pemeriksaan spektral. Dengan USG dapat lebih detail diketahui kondisi pembuluh darahnya. Tetapi USG harus dikerjakan oleh orang yang trampil.

Jika pada pemeriksaan USG ditemui kelainan dapat dilakukan pemeriksaan Multi Slice CT Angiografi. Dengan MSCT Angiografi dapat diketahui anatomi pembuluh darah yang mengalami kelainan, sekaligus dapat direncanakan intervensi apa yang akan dilakukan pada penderita.

Saat ini intervensi pada penderita luka diabetes sudah jauh berkembang dengan pengenalan konsep angiosome. Revaskularisasi ditujukan spesifik pada pembuluh darah yang mendarahi area yang mengalami iskemik.

Mengurang Tekanan

Tempat yang terkena harus dihindari penekanan seminimal mungkin. Hal ini dapat dilakukan dengan bekerjasama dengan dokter rehabilitasi medik

Manajemen Luka

Penaganan luka memegang peranan penting dalam penyembuhan luka. Tujuan debridement adalah membuang seluruh jaringan yang mati dan mengubah kondisi luka dari kronik menjadi akut.

Ada berbagai macam cara penanganan luka baik dengan cara operasi, enzimatik, modern woud dressing, larva, dan yang terbaru adalah dengan menggunakan growth factor.

Kesimpulan

Penanganan luka diabetes adalah suatu penanganan yang komplek. Tidak bisa penanganan hanya dari sisi kontrol metabolik saja karena penyakit ini bersifat sistemik.

Pada kondisi sudah timbul luka maka penanganannya akan lebih rumit memerlukan penanganan dari berbagai bidang ilmu seperti mikrobiologi klinik, dokter spesialis bedah, dokter rehabilitasi medik. Doketr spesialis bedah vaskular memegang peranan sentral dalam hal ini dalam penatalaksanaan luka dan memperbaiki kondisi pembuluh darah penderita

kematian kaki akibat diabetes

 

amputasi akibat pembuluh darah kaki jelek

Penyakit: Luka Diabetes, Pengobatan tepat dapat mencegah amputasi

Luka Diabetes : Pengobatan yang tepat dapat mencegah amputasi

Pengertian

Kaki diabetes adalah suatu kondisi yang bervariasi mulai dari kulit kaki yang kering dan kasar sampai luka di kaki yang tak bisa sembuh. Ini terjadi pada satu dari empat penderita diabetes selama hidupnya.

Diabetes sendiri mengakibatkan kerusakan sistemik pada organ dan fungsi tubuh seperti mata, jantung , otak , ginjal, hati, sistem vaskularisasi, sistem kekebalan tubuh. Kombinasi semua faktor diatas mengakibatkan penderita kaki diabetes rentan terhadap infeksi pada tungkainya dan susah sembuh yang  akhirnya dapat mengakibatkan amputasi pada tungkai penderita.

Sering penderita tidak menyadari kondisi yang dialaminya sehingga penderita datang berobat dalam kondisi yang sudah berat. Sebagai contoh penderita tidak menyadari bahwa kakinya sudah baal sehingga rentan terhadap trauma, dan sesudah terkena trauma penderita tidak segera menyadarinya dan pada saat mencari pengobatan kondisi tungkai penderita sudah jelek.

Jumlah penderita yang menjalani amputasi pada kaki diabetes jauh  lebih banyak jika  dibandingkan dengan akibat trauma dan keganasan. Amputasi sendiri akan menurunkan kualitas hidup penderita dan mobilitas penderita.

Ulkus Diabet yang sudah di lakukan penutupan dengan skin graft

Langkah Pencegahan Amputasi

Sebagian besar amputasi termasuk di RSCM diakibatkan oleh luka diabetes, mengalahkan amputasi yang diakibatkan oleh trauma maupun keganasan.

Amputasi sebagian besar didahului oleh luka kecil . Luka menjadi tempat masuk infeksi dan menjalar keatas sehingga mengakibatkan infeksi yang mengancam kehidupan penderita sehingga tungkai harus diamputasi. Langkah langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah infeksi adalah sebagai berikut:

1.Kontrol Infeksi

Infeksi pada penderita diabetes yang didahului oleh trauma dapat bertambah buruk akibat kombinasi berbagai faktor seperti penurunan fungsi sistem imunitas sehingga infeksi akan menyebar cepat dan menjadi berat.

Infeksi pada penderita diabetes dapat diklasifikasikan atas: ringan , sedang dan berat. Infeksi ringan tidak mengancam tungkai dan kehidupan sedangkan sedang maupun berat akanmengakibatkan tungkai terancam amputasi dan bahkan mengancam kehidupan.

Infeksi ringan adalah infeksi yang kurang dari 2 cm lebarnya, tidak menyebar kedalam dan tak ada tanda tanda sistemik infeksi. Biasanya disebabkan oleh kuman gram positif. Infeksi sedang adalah infeksi yang lebarnya lebih 2 cm dan dikelilingi oleh selulitis dan dapat menyebar melalui tendon dan fasia. Dapat timbul osteomielitis tetapi tidak disertai tanda tanda sistemik infeksi. Infeksi yang berat mempunyai karakter yang sama dengan infeksi sedang tetapi disertai oleh tanda tanda infeksi sistemik. Infeksi sedang dan berat biasanya diakibatkan oleh kuman campuran. Tetapi pada semua kondisi biasanya yang sangat dominan adalah kuman gram positif dan mesti dipertimbangkan dalam pengobatan.

Pada semua kondisi infeksi mesti dipertimbangkan terjadinya resistensi kuman terutama methicillin resisten staphylococcus aureus (MRSA). Pada kondisi ini dipertimbangkan pemberian antibiotika yang secara empirik dapat digunakan untuk melawan MRSA sampai keluar hasil kultur dan sensitifiti test.

2.Kontrol Vaskular

Langkah berikut sesudah mengatasi infeksi adalah memastikan bahwa perfusi ketungkai baik. Salah satu metode untuk memeriksanya adalah dengan memeriksa ankle brachial index (ABI). Tetapi sering ABI tidakakurat dalam kondisi terjadi atherosklerosis pembuluh darah. Dalam kondisi ini  diperiksa toe brachial index (TBI). TBI lebih akurat dalam mengukur tekanan pembuluh darah pada bagian ujung karena pembuluh darah kecil relatif lebih bebas dari atherosklerosis.

Metode lain untuk mengukur perfusi kedistal adalah dengan memeriksa trans cutaneus pressure of oxygen ( TcPO2).

Saat in metode yang sangat bagus untuk memeriksa sistem vaskularisasi adalah dengan menggunakan ultrasonografi.

Vaskular yang baik sangat berperan dalam mencegah terjadinya infeksi melalui beberapa faktor:

·         Pembuluh darah yang baik dapat berfungsi menghantarkan nutrisi yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka.

·         Pembuluh darah yang baik berfungsi menghantarkan obat obatan dan sistem kekebalan tubuh ketempat luka terjadi.

3.Mengurang tekanan.

Mengurang tekanan sangat berguna dalam menghindari amputasi pada penderita luka diabetik. Hal ini akibat penderita sering sudah mengalami baal atau kebas pada kaki sehingga penderita tidak menyadari trauma pada kaki akibat misalnya sepatu yang sempit. Mengurang bahkan menghilangkan tekanan dapat dilakukan dengan berbagai cara seperti menggunakan kursi roda ataupun tongkat atau menggunakan sepatu khusus.

Cara lain mengurangi tekanan adalah dengan melakukan pemanjangan tendon dengan cara operasi , seperti pemanjangan tendo achiles, sehingga titik tumpu yang berada didaerah kepala metarsal dapat pindah kembali ke tempat semula.

4. Debridemen.

Debridemen adalah membuang semua jaringan yang mati sehingga luka kembali segar. Tidakan ini diperlukan karena pada tempat yang mati akan menjadi tempat bersarangnya kuman akibat tempat yang mati tidak dapat dicapai oleh pembuluh darah.

Peranan lain dari debridemen adalah memulai kembali proses penyembuhan luka yang terhenti  pada luka kronik sehingga luka kronik akan berubah menjadi luka akut. Debridemen dilakukan berkali kali sehingga jaringan kembali sehat.

Peranan rekonstruksi tidak dipertimbangkan dalam melakukan debridemen. Debridemen dilakukan sesuai dengan pertimbangan klinis. Rekonstruksi dipertimbangkan sesudah luka menjadi jaringan yang sehat kembali. Rekonstruksi akan mempertimbangkan jaringan sehat yang tersisa.

5.Merangsang timbulnya jaringan granulasi.

Cara yang tepat untuk merangsang timbulnya jaringan granulasi adalah dengan menerapkan perawatan luka dengan menggunakan negative pressure wound treatment (NPWT).

Penerapan NPWT diteruskan sampai timbul granulasi 100% dan dilanjutkan kemudian dengan melakukan skin graft.

Contoh NPWT

6. Penutupan luka.

Sesudah luka menjadi jaringan granulasi, maka dipertimbangkan penutupan luka. Semakin lama membiarkan luka terbuka, akan semakin besar resiko penderita terkena infeksi.

Bermacam macam cara menutup luka. Cara yang sederhana adalah dengan menggunakan split thickness skin graft (STSG). Denagn cara ini angka keberhasilan tinggi, karena STSG tidak memerlukan sumber perdarahan yang banyak untuk hidup. Cara lain yang lebih rumit adalah dengan menyiapkan random flap, pedikel flap ataupun free flap.

luka diabet sebelum debridemen

luka diabet sebelum debridemen

luka post debridemen

luka sesudah STSG

Luka sesudah STSG

Penyakit: Ulkus Diabetes, Luka Diabetes

Ulkus Diabetes

Pendahuluan

Ulkus diabetes merupakan masalah besar baik dinegara maju apalagi di negara berkembang. Diseluruh dunia pada tahun 2011 diperkirakan sebanyak 350 juta penduduk menderita diabetes mellitus dan sebanyak 55 juta org di Eropa diperkirakan juga mendrita diabetes mellitus.Ulkus Diabetes adalah merupakan komplikasi yang terbanyak yang mengakibatkan penderita dirawat, menjalani debridement dan juga diamputasi.

Penyebab amputasi terbanyak pada penderita diabetes adalah ganngguan neuroiskemik yang diperberat oleh infeksi. Dalam 1 tahun sebanyak 5 – 8% penderita Diabetes akan menjalani Amputasi Mayor. Diabetes meningkatkan resiko amputasi sebanyak 8 kali lipat pada penderita diatas usia 45 tahun. Sebanyak 12 kali lipat pada penderita diatas 65 tahun dan 23 kali lipat pada penderita antara 65 sampai 74 tahun.

Contoh Luka Diabet

Penyebab

Penyebab timbulnya ulkus pada penderita adalah

·         Neuropati

·         Iskemia

·         Trauma

Neuropati

Neuropati perifer mengakibatkan penderita rentan mengalami trauma pada kaki, ini akibat sensasi yang berkurang bahkan sampai menghilang pada kaki.

Neuropati motorik mengakibatkan perubahan bentuk pada kaki. Ini juga mengakibatkan titik tumpu kaki bisa berubah akibat terjadinya pemendekan pada otot dan tendon. Perubahan titik tumpu akan mengakibatkan tekanan yang abnormal pada tiitik penonjolan tertentu pada tulang, seperti penekanan pada kepala metatarsal kaki dan menimbulkan kallus.

Neuropati otonom mengakibatkan kulit kaki penderita menjadi kering , akibatnya kulit  kaki penderita menjadi pecah pecah  dan mudah terinfeksi.

Iskemia

Penderita diabetes dua kali lebih gampang terkena gangguan pembuluh darah perifer dibandingkan dengan bukan penderita. Gangguan pembuluh darah  bisa berbentuk gangguan pada makrosirkulasi dan bisa juga mikrosirkulasi.

Gangguan makrosirkulasi dikenal sebagai Periferal Arterial Disease dan mengakibatkan luka penderita susah sembuh dan beresiko mengalami amputasi

Pemeriksaan gangguan makrosirkulasi ini bisa ditemui dengan pemeriksaan fisik pembuluh darah pada kedua tungkai penderita. Jika ditemui kecurigaan adanya gangguan pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaaan menggunakan ultra sonografi Doppler. Dari pemeriksaan Ultrasonografi bisa diperiksa gangguan anatomi maupun gangguan aliran pada penderita.

Jika ditemui gangguan pada pemeriksaan doppler, pemeriksaan selanjutnya adalah dengan menggunakan angiografi. Dengan pemeriksaan angiografi dapat dilakukan rekonstruksi pembuluh darah sehingga dapat dialkukan perencanaan pengobatan pembuluh darah pada penderita ulkus diabet.

Pemeriksaan Penderita Ulkus Diabet

Pemeriksaan bersifat menyeluruh berbeda dengan penderita luka pada bukan diabetes.

·         Pemeriksaan ulkus

·         Pemeriksaan sistem pembuluh darah

·         Pemeriksaan tanda tanda infeksi

·         Pemeriksaan deformitas atau kelainan bentuk pada kaki

·         Pemeriksaan kelainan lain pada penderita diabetes seperti pemeriksaan mata, kelainan jantung, kelainan ginjal dan lain lain.

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan adalah penutupan luka dan mencegah amputasi. Komponen komponen penting dari penatalaksanaan ini adalah:

·         Pengobatan penyakit dasar. Dalam hal ini adalah penanganan penyakit diabetes penderita. Untuk itu diperlukan kerjasama dengan spesialis penyakit dalam lebih spesifiknya adalah spesialis penyakit dalam endokrinologis. Tujuan pengobatan ini adalah kontrol penyakit gula penderita.

·         Revaskularisasi jika pada penderita ditemui gangguan pembuluh darah. Revaskularisasi yang terbanyak dilakukan saat ini adalah dengan tindakan minimal invasif dengan angioplasti. Jika gangguan pembuluh darah pada penderita berat, dapat dilakukan operasi bypass. Saat ini dengan berkembangnya teknologi, sudah sangat jarang dilakukan tindakan bypass, lebih banyak dilakukan tindakan angioplasti baik dengan balloon maupun stent

·         Perawatan luka. Perawatan luka bisa dalam bentuk

o   Debridemen

o   Kontrol infeksi

o   Jaga kelembaban luka

o   Membantu proses epitelisasi

Amputasi

Amputasi akan mengakibatkan kecacatan pada penderita. Tindakan ini tidak boleh dilakukan sebelum dapat pertimbangan kondisi pembuluh darahnya dari seorang spesialis bedah vaskular. Pertimbangan amputasi yang lain adalah adanya infeksi yang mengakibatkan sepsis pada penderita. Pada kondisi ini tindakan amputasi adalah dengan tujuan menyelamatkan jiwa penderita dengan mengorbankan kaki penderita.

Indikasi amputasi adalah sebagai berikut:

·         Gangren atau kematian sebagian jaringan di kaki, pada kondisi ini tujuan amputasi adalah membuang bagian kaki yang sudah mati.

·         Infeksi yang mengakibatkan sepsis dikaki

·         Gangguan pembuluh darah berat di kaki yang tak dapat dikoreksi.

Pada penderita yang sudah menjalani ampuatasi, biasanya akan menjalani amputasi berikutnya. Makanya sangat penting pemeriksaan berkala dan terus menerus pada penderita ulkus diabet bukan hanya pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam, tetapi juga pemeriksaan oleh dokter spesialis bedah vaskular.

Perawatan terintegrasi

Penanganan penderita diabetes yang sudah mengalami ulkus dikaki memerlukan penanganan yang terintegrasi dan multidisiplin ilmu kedokteran. Penanganan bukan hanya oleh spesialis penyakit dalam dan spesialis bedah vaskular tetapi juga oleh ahli gizi untuk pengaturan diet penderita. Penanganan oleh spesialis rehabilitasi medik dan spesialis ortopedi untuk penanganan kelainan bentuk pada kaki dan pembuatan protese serta modifikasi sepatu pada penderita.

Berikut contoh kasus ulkus diabet dan penaganannya

Kondisi awal

Post Debridemen

sesudah cangkok kulit