Iskemia Tungkai Akut/ Acute Limb Ischemia

Iskemia Tungkai Akut

Patrianef

Divisi Vaskular dan Endovaskular. Departemen Ilmu Bedah FKUI/RSCM

Pendahuluan

Iskemia tungkai akut adalah suatu keadaan terjadinya penurunan mendadak perfusi ketungkai yang mengancam viabitas tungkai tersebut. Iskemia tungkai akut terjadi dalam dua minggu sesudah onset sampai timbul gejala. Gejala dan keluhan  berkembang dalam hitungan beberapa jam sampai beberapa hari dan bervariasi mulai dari klaudikasio intermitten sampai nyeri dikaki atau tungkai pada saat pasien istirahat. Beratnya keluhan dan gejala  tergantung kepada beratnya hipoperfusi jaringan. Gambaran klinik iskemia tungkai akut ini dikenal sebagai 6 P yaitu: paresthesia, pain, pallor, pulselessness, poikilothermia dan paralysis.

Beratnya gejala dan keluhan tergantung kepada beberapa hal yaitu luasnya sumbatan, lamanya sumbatan, kecukupan sistem kolateral , penyakit yang mendasarinya dan penyakit penyerta.Onset yang cepat  timbul akibat penurunan mendadak suplay darah dan nutrisi yang dibutuhkan untuk metabolisme di tungkai yang didarahinya. Berbeda dengan iskemia tungkai kronik dimana penurunan perfusi yang terjadi perlahan dikompensasi oleh pembentukan dan pelebaran sistem kolateral untuk mengembalikan perfusi ditungkai tersebut. Pada iskemia tungkai akut, pembentukan kolateral baru tidak dapat mengimbangi perfusi yang menurun. Pada kondisi akut ini diperlukan revaskularisasi cepat untuk menjaga viabilitas tungkai.

Patofisiologi

Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu trombosis yang sebagian besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi percabangan pembuluh darah seperti di daerah iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung dari arteri politea. Selain itu emboli juga bisa lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis.

Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita yang darahnya mudah mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma anti fosfolipid

Emboli akut bisa dibedakan dengan  dengan peristiwa trombosis melalui

1.       Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu mulainya sakit

2.       Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli sebelumya

3.       Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung

4.       Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya

5.       Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal

Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita yang sudah menjalani operasi sebelumnya.

Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang disebabkan oleh gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang melebihi dua minggu seperti pada penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit jaringan ikat lainnya.

Evaluasi

Diperlukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mendeteksi tanda tanda iskemia seperti penurunan suhu, pucat, bercak bercak merah pada tungkai .

Pemeriksaan vaskular mencakup pemeriksaan pulsasi dari arteri femoralis, poplitea, dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior di tungkai dan arteri brachialis, arteri radialis serta arteri ulnaris di tangan.  Lokasi sumbatan dapat diperkirakan melalui pemeriksaan fisik seperti pada penderita dengan pulsasi pada politea masih bagus tetapi pemeriksaan pulsasi di daerah tibialis posterior dan dorsalis pedis menghilang maka lokasi sumbatan diperkirakan didaerah percabangan distal dari arteri poplitea.

Pemeriksaan pembuluh darah dengan menggunakan peralatan doppler sangat berguna sekaligus untuk pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI) penderita, ABI pada tungkai yang terkena akan mengalami penurunan bahkan tidak bisa diukur sama sekali. ABI diantara 0.4 sampai 0.8 menunjukkan bahwa penderita mengalami gangguan serius pada pembuluh darah ditungkai tersebut.

Pemeriksaan yang sangat akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan angiografi, dengan angiografi dapat ditentukan lokasi dari segmen yang mengalami sumbatan. Pemeriksaan angiografi juga dilakukan setelah tindakan untuk mengevaluasi pengobatan penderita

Pemeriksaan yang bersifat non invasif dan sangat berperan dalam menegakkan diagnosa adalah pemeriksaan ultrasonografi, ditangan orang yang trampil akurasi diagnosa sangat tinggi. Pemeriksaan lain yang juga sangat berguna adalah pemeriksaan Computed Tomographic Angiographyc  (CTA)dan Magnetic Resonance Angiographic (MRA).Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah kemampuannya untuk memperlihatkan gambaran anatomi dari tempat yang mengalami sumbatan.

Beratnya iskemia tungkai akut dikelompokkan berdasarkan presentasi klinis dan prognosa sesuai Standar Society for Vascular Surgery

stadium	deskripsi	Sensorik hilang	Kelemahan otot	Doppler arteri	Doppler vena
I	Tungkai viabel, belum terancam	Tidak ada	Tidak ada	terdengar	terdengar
II	Tungkai terancam	Minimal	Tidak ada	terdengar	terdengar
IIA	Tungkai terancam dapat diselamatkan dengan pengobatan yang tepat	Minimal atau tidak ada	Tidak ada	Sering terdengar	terdengar
IIB	Terancam dapat diselamatkan dengan revaskularisasi segera	Lebih dari satu jari, nyeri istirahat	Ringan atau moderat	Biasanya tak terdengar	terdengar
III	irreversibel	Anestetik	ada	Tak terdengar	Tak terdengar

Kategorisasi diatas diperlukan untuk menentukan rencana pengobatan

Pengobatan

Revaskularisasi endovaskular

Tujuan pengobatan adalah mengembalikan  vaskularisasi pada tungkai yang terkena sesegera mungkin baik dengan menggunakan obat obatan, peralatan medis ataupun dua duanya. Pasien dengan iskemia yang lebih dari 24 jam, tungkai mati, pintasan dengan graft terinfeksi atau kontra indikasi untuk trombolisis tidak dianjurkan untuk menjalani revaskularisasi dengan cara intervensi. Sebelum revaskularisasi dilakukan pemeriksaan angiografi diagnostik untuk menentukan inflow dan outflow serta panjangnya segmen yang terkena. Operator menyeberang lesi dengan menggunakan wire  dan kateter yang memiliki beberapa lobang  yang memungkinkan pelepasan obat  trombolitik melalui lobang kateter. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan angiografi untuk menentukan kemajuan pengobatan. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan hemostasis darah secara regular. Setelah prosedur selesai dilakukan pemeriksaan angiografi untuk mencari lesi yang mungkin menjadi penyebab seperti stenosis.

Tersedia bermacam macam trombolitik. Sebagian besar bekerja dengan merubah plasminogen menjadi plasmin yang pada akhirnya akan menghancurkan fibrin. Obat yang pertama kali digunakan untuk intraarterial trombolisis  adalah streptokinase yang merupakan aktivator plasminogen tidak langsung. Tetapi sekarang penggunaannya sudah dilarang di amerika serikat karena efeknya  sedikit dan efek samping perdarahan besar dan resiko alergi juga besar.

Pada sebagian besar kasus kateter dapat menyeberang lesi dan keberhasilan pada sebagian besar kasus mencapai 75 sampai 90%. Sering timbul sisa trombus pada distal dari lesi yang biasanya menghilang pada saat diberikan trombolisis

Perdarahan sering timbul pada tempat masuknya kateter, tetapi juga dapat timbul pada tempat lain. Resiko perdarahan timbul pada 6 – 9% kasus dan resiko perdarahan intra kranial biasanya mencapai 3%. Resiko makin tinggi  sebanding dengan lama dan dosis trombolisis, hipertensi, usia lebih dari 80 tahun dan jumlah trombosit rendah.

Revaskularisasi bedah

Pendekatan pembedahan dengan menggunakan balon kateter, pintasan  dan terapi tambahan seperti endarterektomi, patching angioplasty dan intraoperative trombolisis ataupun kombinasinya. Sumbatan  oleh karena trombosis biasanya terjadi pada penderita dengan gangguan kronik pada pembuluh darah. Terapi terbaik pada penderita dengan emboli adalah tromboembolektomi dengan menggunakan kateter  dan sesudah tindakan  dilakukan angiografi untuk mengkonfirmasi hasil tindakan. Pada penderita dengan trombosis yang diakibatkan kelainan kronik pada pembuluh darah angka amputasi biasanya tinggi akibat kegagalan revaskularisasi, ini karena segmen yang mengalami trombosis sudah mengalami aterosklerosis berat demikian juga segmen disekitarnya.

Medikamentosa

Begitu diagnosa ditegakkan pengobatan awalnya adalah dengan pemberian unfractionated heparin, diberikan dalam bentuk bolus dan pemeliharaan . Pengobatan selalu bersifat multi modalitas, pengobatan medikamentosa selalu dilakukan biasanya berupa thrombolitik seperti  Tissue Plasminogen activator. Streptokinase , urokinase dan lain lain. Pada penderita Iskemia tungkai akut pada saat penderita datang biasanya langsung dilakukan pemberian heparinisasi. Ada dua tujuan yang ingin dicapai dengan pemberian heparin yaitu

1. Untuk mencegah bertambah panjangnya trombus
2. Untuk mencegah pembentukan fokus fokus baru emboli

Untuk mencapai efek yang diinginkan dilakukan kontrol dengan pemeriksaan activated partial thromboplastine time (APTT) dengan target sekitar 2 kali kontrol.

Revaskularisasi yang dilakukan pada penderita iskemia tungkai akut bisa berbahaya bagi penderita . penurunan perfusi pada tungkai  mengakibatkan pelepasan zat zat toksik radikal bebas dari daerah yang mengalami iskemia dan memasuki sirkulasi sistemik. Ini akan mengakibatkan gangguan fungsi pada organ seperti ginjal, paru , jantung dan otak. Hal ini dikenal sebagai cedera reperfusi dan bisa mengakibatkan kematian penderita yang telah menjalani revaskularisasi.

Pertimbangan untuk revaskularisasi ada pada dokter karena sering pertimbangan pasien dalam hal ini tidak realistis terutama jika tindakan revaskularisasi dapat mengancam kehidupan penderita.

Penutup

Iskemia tungkai akut adalah suatu penurunan mendadak perfusi jaringan ditungkai yang diakibatkan oleh embolus atau trombus yang menutup sirkusai ketungkai tersebut. Terdapat perbedaaan yang mendasar pada embolus dantrombus dimana embolus adalah akibat suatu peristiwa  akut yang sebagian besar akibat embolus yang terbentuk pada penderita gangguan katup dan irama jantung, sedangkan trombus biasanya diadahului oleh suatu proses kronis ditungkai berupa proses aterosklerosis.

Keberhasilan ditentukan berbagai variabel seperti lamanya sumbatan, beratnya sumbatan, penyakit yang mendsari dan komorbiditas.

Harus hati hati dengan resiko cedera reperfusi pada penderita yang sudah menjalani revaskularisasi karena dapat mengakibatkan gangguan pada banyak organ bahkan dapat mengakibatkan kematian.

Daftar Pustaka

1. Kreager MA, Kaufman JA,Conte MS. Acute Limb Ischemia. N Engl J Med.2012;366: 2198 – 206.
2. Kasirajan K, Ouriel K. Acute Limb Ischemia. In Rutherford RB et al (eds).Rutherford vascular Surgery 6th ed. Elseviers Saunders. 2005. Pgs 959 – 71.
3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, FowkesFG. Inter Society Consensus for the Management of Pheripheral Arterial Disease (TASCII).J Vasc Surg. 2007; 45 Suppl: S5 – S67.
4. Collins R, Burch J, Cranny G, et al. Duplex ultra sonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease: systematic review. BMJ. 2007;334:1257.
5. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patient with peripheral arterial disease ( lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic) : a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/ Society for Vascular Surgery, Society for cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society for Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines ( Writing Committee to develope Guidelines for the management patients with peripheral arterial disease ): Endorsed by The American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation ; National Heart,  Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Trans Atlantic Inter Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113 (11): e463 – e654.