Spesialis Bedah Vaskular dan Endovaskular: Penyakit: Trombosis Vena dalam ( Deep Vein Thrombosis)

Penyakit : Trombosis Vena Dalam

Definisi

Trombosis vena dalam adalah suatu kondisi dimana terbentuk bekuan darah didalam suatu vena dalam. Sebagian besar terbentuk di vena dalam dibawah lutut, vena dalam paha dan bisa juga di vena vena dalam lain dibagian tubuh lainnya.

Trombus menetap dan lengket ke dinding vena, pada keadaan tertentu dia bisa lepas disebut sebagai embolus dan mengalir mengikuti aliran vena dan bisa sampai ke arteri pulmonalis dan menyumbat arteri pulmonalis dan menghambat aliran darah ke paru. Kondisi ini disebut sebagai emboli paru.

Emboli paru adalah suatu kondisi yang dapat menyebabkan kematian pada penderita akibat tidak terjadinya oksigenasi darah didalam paru karena transportasi darah ke paru terhambat.

Insiden

Insiden trombosis vena dalam dan emboli paru ini di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 117 kasus per 100.000 orang, dibelahan dunia lain insidennya berkisar 67 kasus per 100.000 penduduk Insidennya meningkat seiring dengan pertambahan usia bahkan di Amerika Serikat mencapai 900 kasus per 100.000 orang.

Sebagian besar emboli paru berasal dari trombosis vena dalam ditungkai, tetapi bisa juga berasal dari trombosis vena dalam di lengan atas, terutama jika terdapat kateter vena di vena dalamnya.

Faktor Resiko

Ada tiga penyebab terjadinya trombus yang sampai saat ini masih dianut, dikenal sebagai trias virchow’s yaitu kerusakan dinding pembuluh darah, stasis aliran darah, dan kondisi dimana terjadi peningkatan kekentalan darah atau yang lebih dikenal sebagai kondisi hiperkoagulable.

Kerusakan dinding pembuluh darah pada vena bisa diakibatkan oleh trauma pada pembuluh darah maupun akibat tindakan yang disengaja pada pemasangan kateter vena sentral untuk akses cairan maupun nutrisi dan pengobatan pada penderita. Kerusakan akibat pemasangan kateter vena sering diekstremitas atas sedangkan oleh karena trauma langsung biasanya ditungkai bawah.

Stasis aliran sering terjadi pada penderita yang dirawat inap akibat berbaring dalam jangka waktu lama. Bisa juga akibat trauma yang menggangu mobilitas penderita misalnya trauma pada anggota gerak maupun tulang belakang. Atau akibat tindakan ortopedi yang mengakibatkan penderita tidak bisa mobilisasi dalam jangka waktu lama seperti sesudah tindakan total knee replacement ataupun sesudah tindakan total hip replacement.

Kondisi hiper coagulable sering mengenai orang orang dengan kondisi tertentu.dimana akibat ketidak seimbangan fibrinogenesis dan fibrinolisis mengakibatkan lebih mudah terjadinya bekuan darah pada orang tersebut.

Pada seseorang yang memililki faktor resiko maka DVT nya disebut sebagai DVT sekunder sedangkan DVT yang tidak mempunyai faktor resiko disebut sebagai DVT primer.

Hubungan DVT dengan perjalanan

Immobilisasi sebagai suatu faktor resiko terjadinya DVT dapat terjadi pada orang yang naik bus ataupun pesawat udara dalam waktu lama. Kondisi ini dikenal sebagai economy class syndrome. Dari suatu penelitian 18% dari 61 kematian yang terjadi diatas pesawat berhubungan dengan emboli paru. Tetapi penelitian selanjutnya menemukan bahwa kondisi ini lebih banyak terjadi pada penderita yang memang sudah memilki faktor resiko.Kondisi ini dihubungkan dengan stasis aliran vena akibat jarak antar bangku yang sempit sehingga penderita susah atau terbatas gerakan kakinya.

Untuk mencegah terjadinya emboli paru pada orang dengan faktor resiko terjadinya trombosis vena dalam, disarankan penderita menggunakan stoking kompressi selama perjalanan.

Berikut beberapa faktor yang dikenal sebagai faktor resiko untuk terjadinya DVT

· Pasien yang sedang menjalani perawatan, jika penderita dirawat akibat pembedahan maka faktor resikonya akan lebih besar.

· Trauma

· Keganasan

· Riwayat pemasangan kateter vena sentral atau pacu jantung

· Pernah menderita trombosis vena sebelumnya

· Kelumpuhan anggota gerak

· Varises vena tungkai

· Gagal jantung kongestif

Komplikasi Trombosis Vena Dalam

Komplikasi berat dari trombosis vena dalam adalah emboli paru. Komplikasi ini sering menyebabkan kematian pederita. Ini timbul akibat lepasnya trombus dari tempatnya, kemudian mengikuti aliran darah kembali ke jantung dan menyangkut di arteri pulmonalis sehingga terjadinya penurunan mendadak aliran darah ke paru penderita

Komplikasi yang lain adalah sindroma pasca trombosis. Sindroma ini tidak mematikan tetapi akan mengganggu kualitas hidup penderita dan mengakibatkan penderita terganggu secara sosial ekonomis.Sebanyak 29% sampai 79% penderita akan terganggu akibat manifestasi penyakit yang berlangsung lama seperti nyeri, edema, hiperpigmentasi maupun luka kronik dikaki sesudah suatu episode akut dari serangan trombosis vena dalam.

Kondisi ini terjadi akibat hipertensi vena yang diakibatkan kombinasi beberapa faktor seperti gangguan katup vena, timbulnya refluks atau akibat sumbatan vena dalam yang menetap.

Diagnostik

Hampir separuh penderita tidak mempunyai keluhan dan tanda
Gejala dan keluhan penderita bervariasi mulai dari yang tanpa keluhan sampai keluhan yang berat seperti kemerahan, edema, nyeri, nyeri tekan, penonjolan vena luar, nyeri pada dorsofleksi kaki ( homan’s sign).Pada kondisi yang berat terjadi pembengkakan yang massif dikenal sebagai phlegmacia cerulea dolens.

Gambaran trombosis vena dalam akut mirip dengan gambaran selulitis sehingga sering penderita dirawat lama sebagai penderita selulitis .Akibatnya jika terjadi penyembuhan maka pada penderita yang seperti ini hampir bisa dipastikan akan timbul sindroma post trombosis

Jika sudah terjadi emboli paru maka keluhannya adalah nyeri dada, sesak nafas, nadi cepat dan batuk batuk.

Trombosis Vena Dalam Akut

Trombosis Vena dalam Akut

sindroma post trombosis

Pemeriksaan laboratorium

Pada penderita dilakukan pemeriksaan D- Dimer, D -Dimer menandakan adanya bekuan darah. Jika D- Dimer negatif maka kemungkinan trombosis vena dalam dapat disingkirkan.

Dupleks Ultra sonografi

Pemeriksaan ini sekarang banyak dilakukan untuk mencari trombosis vena dalam. Keuntungan pemeriksaan ini adalah murah, tidak invasif, tidak menggunakan kontras,dapat dipindah pindahkan.

Pemeriksaan USG meliputi pemeriksaan kompressibilitas, echoe intra lumen, karakteristik aliran vena, dan pengisian lumen. Diantar kriteria diatas yang paling menentukan adalah kompressibilitas dari lumen vena. Jika ditemukan lumen vena yang tidak bisa kolaps pada saat ditekan, maka hampir bisa dipastikan bahwa lumennya terisi oleh trombus.


trombosis di vena iliaka

Venografi

Pemeriksaan venografi dilakukan dengan penyuntikan kontras pada distal kedua tungkai . Kemudian fluoroskopi akan menangkap image bekuan darah yang akan terlihat sebagai filling defect dari kontras.

Pemeriksaan untuk trombofilia

Penderita yang jelas penyebabnya akibat trauma ,atau immobilisasi dan serangan pertama tidak memerlukan pemeriksaan untuk mencari trombofilianya. Penderita diatas 50 tahun dengan serangan pertama dan tak ada riwayat keluarga dianggap kecil kemungkinan menderita trombofilia dan pemeriksaan yang dilakukan terbatas. Pasien dengan sebab idiopatik dan usia dibawah 50 tahun, trombosis berulang dan pasien dengan riwayat keluarga harus dipertimbangkan sebagai penderita trombofilia dan harus menjalani evaluasi untuk mencari penyebabnya.

Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah mencegah pembentukan trombus baru dan mencegah kekambuhan serta mencegah terjadinya komplikasi emboli paru, serta hipertensi pulmoner. Tujuan ini dicapai dengan pemberian heparin yang diikuti oleh pemberian warfarin.

Unfractionated heparin(UFH)

Pengobatan dengan menggunakan UFH berdasarkan berat badan dan dosis dititrasi berdasarkan APTT. Target APTT yang diinginkan adalah 1.5 sampai 2.3 kali kontrol.

Efek samping UFH yang ditakutkan adalah perdarahan dan drug induced thrombositopenia. Resiko ini semakin tinggi pada orang tua, riwayat perdarahan sebelumnya.

Pengobatan dihentikan sesudah terapi bersamaan dengan coumadin selama 4 sampai 5 hari.

Low Molecular Weight Heparin

LMWH mempunyai keuntungan jika dibandingkan dengan UFH yaitu waktu paruh lebih panjang, dosis tetap dan tidak memerlukan monitoring serta efek samping trombositopenia lebih sedikit. Obat ini dapat diberikan subkutan satu sampai dua kali perhari .

Obat obatan yang tersedia antara lain enoxaparin dengan dosis 1 mg perkilogram berat badan dua kali sehari atau 1.5 kg berat badan sekali sehari. Obat lain yaitu dalteparin hanya untuk pencegahan. Obat lain yaitu tinzaparin 175 IU perkilogram berat badan perhari.

Warfarin

Warfarin digunakan bersamaan dengan UFH selama empat sampai lima hari dilanjutkan dengan warfarin saja. Dosis awal adalah 5 mg , dosis dititrasi setiap 3 sampai 7 hari untuk mencapai target INR 2.0 sampai 3.0 kali kontrol.

Pemberian warfarin tidak boleh pada wanita hamil. Pada kondisi ini pengobatan jangka panjang digunakan LMWH.

Pada pasien dengan keganasan dimana resiko untuik terjadinya kekambuhan menetap diberikan pengobatan warfarin jangka panjang.

Trombolitik

Sebagian besar pasien berespon baik dengan UFH dan LMWH sehingga pengobatan dengan trombolitik tidak diperlukan.

Vena Cava Filter

Pada kasus dengan tromboemboli massif didaerah ilio femoral dapat dipertimbangkan pemasangan vena cava filter untuk mencegah emboli paru. Selain itu pada kasus dengan resiko kekambuhan tinggi dan kontraindikasi untuk pemberian anti koagulan dianjurkan pemasangan vena cava filter.

Pengobatan Emboli Paru

Untuk emboli paru pengobatan menggunakan UFH lebih disukai. Pemberian trombolitik hanya dilakukan pada penderita dengan emboli paru massif dan hemodinamik tidak stabil walaupun hal ini masih kontroversi. Pemberian trombolitik alteplase diberikan 100 mg IV selama dua jam sedangkan streptokinase dosis awal 250.000IU dikuti 100.000 perjam selama 24 jam.

Pengobatan lain

Pada penderita dilakukan kompresi pada tungkai yang terkena dan peninggian tungkai yang terkena