Varises Vena dan Spider Nevi, Pengobatan dengan laser endovena

Varises Vena dan Spider Nevi, Pengobatan dengan laser endovena

Pendahuluan

Sistem vena ditungkai terbagi 3 yaitu vena luar, vena dalam dan vena penghubung. Ketiganya ini membentuk suatu sistem yang terhubung dan  membantu menghantarkan darah tungkai kembali ke jantung. Varises vena tungkai timbul jika terjadi gangguan aliran darah kembali ke jantung oleh berbagai macam sebab.

Berbeda dengan arteri yang digerakkan oleh pompa jantung, darah dalam sistem vena digerakkan oleh pompa otot dan katup yang berperan menahan aliran balik. Jika terjadi gangguan pada kedua atau salah satu hal diatas mengakibatkan darah tertahan ditungkai. Hal ini mengakibatkan vena tungkai menjadi lebar, memanjang dan berbelok belok. Kondisi ini kita kenal sebagai varises vena tungkai. Dalam kondisi yang lebih berat dapat timbul perdarahan dan luka kronis disertai perubahan warna kulit tungkai menjadi kehitam hitaman (hiperpigmentasi).

Endovenous laser

Prosedur endovenous

Pengobatan endovenous laser adalah suatu metode pengobatan minimal invasif dengan menggunakan sinar laser langsung kedalam vena dengan menggunakan serat fiber optik. Prosedur ini mengakibatkan terjadinya ablasi atau penutupan sistem vena yang patologis di tungkai. Prosedur ini dikerjakan oleh spesialis bedah vaskular dan endovaskular di rumah sakit atau bisa juga di klinik. Ini bisa dikerjakan di klinik, karena bisa dikerjakan dengan anestesi lokal dan relatif aman. Pasien bisa pulang sesudah pengobatan. Atau paling lambat sehari sesudah pengobatan. Ini adalah salah satu perbedaan utama dengan prosedur operasi biasa yang memerlukan anestesi dan pasien memerlukan rawatan beberapa hari untuk pulih kembali.

Tetapi tidak semua varises vena dapat dikerjakan prosedur laser, sering karena penderita datang dalam keadaan lanjut diperlukan kombinasi dengan metode lain seperti pengangkatan vena yang sudah trombosis dan rusak berat.

Untuk vena vena luar kecil dikulit dapat dilakukan pengobatan dengan menggunakan skin laser.

Dahulu prosedur ini hanya dikerjakan diluar negeri sehingga penderita harus pergi ke Singapore atau Malaysia, tetapi saat ini seiring dengan perkembangan kedokteran vaskular di Indonesia dapat dikerjakan di Indonesia.
Keuntungan operasi ini tanpa bekas luka, tanpa jahitan, tanpa pembiusan umum, perawatan singkat, sehari pasca operasi sudah boleh pulang.

Prosedur

Prosedur dilakukan dengan anestesi lokal dengan menggunakan metode khusus yang dikenal sebagai metode tumesensi. Anestesi lokal dicampur dengan cairan tertentu diinjeksikan disekeliling vena safena magna dengan menggunakan cara tertentu sehingga cairan anestesi akan melingkari vena. Cairan campuran anestesi yang melingkari vena berfungsi menekan vena sehingga vena akan lebih berkontak dengan serat laser dan sekalian berfungsi melindungi jaringan sekitar vena dari panas akibat sinar laser. Prosedur penyuntikan cairan anestesi lokal dikerjakan dengan menggunakan panduan ultrasound.

Dengan menggunakan jarum halus dilakukan penusukan vena safena magna disekitar lutut dan serat laser dimasukkan kedalam vena safena magna. Kemudian serat laser didorong  sampai ke pangkal vena safena magna, prosedur laser dilakukan sambil menarik serat fiber dengan menggunakan panduan ultrasonografi.

Sesudah selesai prosedur, pasien memakai stocking ketat selama 4-5 hari. Dilanjutkan dengan stocking kompresi biasa selam dua minggu

Satu sampai dua minggu dilakukan evaluasi dengan menggunakan ultrasonografi. Biasanya masih ada cabang cabang vena kecil yang terbuka. Dan untuk itu dilakukan pengobatan dengan menggunakan skleroterapi.

Sebelum laser

3 bulan sesudah laser

Indikasi

Masih banyak dokter yang beranggapan bahwa varises vena adalah masalah kosmetik. Varises vena adalah suatu peristiwa patologis terjadinya pelebaran vena yang berbelok belok akibat gangguan katup dan pompa otot. Proses ini jika dibiarkan akan berlanjut terus dan bisa menjadi lebih buruk dengan timbulnya luka kronik, kaki n]bengkak , perubahan warna kulit dan dalam kondisi tertentu dapat timbul trombosis vena dan bila lepas dapat menjadi emboli paru.

Dari berbagai penelitian ditemukan bahwa komplikasi lanjut dari varises vena tungkai mengakibatkan terganggunya kualitas hidup penderita. Dan pada akhirnya membutuhkan biaya yang besar.

Keluhan keluhan yang menyertai varises vena adalah:

·         Pegal pegal

·         Pegal

·         Perasaan berat di tungkai

·         Letih

·         Nyeri malam hari

·         Gatal gatal

·         Perdarahan spontan

Perubahan kulit

·         Eksim, hiperpigmentasi

·         Lipodermatosklerosis

·         Atrophie blanche

·         Ulserasi kronis atau yang sudah sembuh

·         Edema

·         Phlebitis superfisial

Hal yang perlu diketahui sesudah pengobatan

·         Sesudah selesai tindakan diperlukan pemakaian stocking kompressi sesuai instruksi dokter

·         Hari kedua sudah boleh bekerja seperti biasa

·         Berjalan paling sedikit 30 menit tiap hari minimal 6 minggu setelah pengobatan

·         Hindari berdiri lama

·         Sesudah operasi dapat melakukan aktifitas biasa kecuali olahraga berat

·         Mungkin masih ada nyeri beberapa hari pasca operasi dan segera hilang sesudah pemebrian anlgetika ringan

·         Stocking dilepas saat malam hari

·         Stocking kompressi digunakan minimal du minggu setelah operasi

·         Tidak ada bekas jahitan, kecuali kalau ada vena sangat lebar yang harus dibuang

·         Dilakukan pemeriksaan ulang dengan USG setelah 2 minggu, dua bulan dan lima bulan.

Komplikasi

·         Jejas atau memar dibekas operasi yang nanti akan menghilang perlahan lahan

·         Nyeri yang hilang dengan pemberian analgetik ringan

·         Infeksi sangat jarang jika dikerjakan di kamar operasi

·         Keloid

·         Perdarahan

Penutup

Prosedur ini adalah suatu prosedur yang relatif aman dengan tingkat keberhasilan tinggi . Prosedur ini sudah dapat dikerjakan di Indonesia saat ini. Penulis sendiri sudah mengerjakan prosedur ini dibeberapa RS di Jakarta.

Jika memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi

1.       patrianef@gmail.com

Varises Vena Tungkai: Pilihan pengobatan

Varises Vena Tungkai: Pilihan pengobatan

Pendahuluan

Ada dua pilihan pengobatan pada varises tungkai. Pilihan pertama yaitu pengobatan konservatif dengan pemasangan stocking kompresi pada tungkai yang terkena dan pemberian obat obatan flebotonik. Pilihan kedua adalah melakukan intervensi pengobatan pada vena yang mengalami gangguan patologis. Pilihan intervensi mulai dari skleroterapi, pembedahan dengan mengangkat vena yang sakit serat melakukan penutupan vena yang mengalami aliran balik dan pengobatan dengan menggunakan laser. Sering seorang penderita membutuhkan beberapa modalitas sekaligus.

Varises

Varises

Skleroterapi

Skleroterapi adalah pengobatan dengan menyuntikkan obat sklerosan kedalam pembuluh darah yang mengalami kelainan. Akibat kontak obat dengan dinding vena, maka vena akan kolaps. Pengobatan ini hanya dilakukan pada pembuluh darah vena yang melebar tetapi masih berukuran kecil.

Prosedur ini berlangsung singkat, hanya dengan anestesi lokal,sesudah prosedur pada tungkai pasien yang dilakukan pengobatan dipasang verban elastis selama beberapa hari sampai beberapa minggu tergantung beratnya penyakit. Pada satu pasien, injeksi dapat dilakukan pada beberapa tempat, pengobatan juga dapat dilakukan beberapa episode. Sesudah pengobatan pasien dapat pulang dan selanjutnya rawat jalan.

Sesudah pengobatan, pada beberapa pasien dapat timbul jejas dan hiperpigmentasi. Jejas dapat hilang dalam beberapa hari. Tetapi hiperpigmentasi bisa bertahan cukup lama sampai beberapa minggu. Komplikasi penyuntikan yang lain adalah timbul luka pada tempat suntikan, infeksi pada kulit, infeksi pada vena, trombosis vena dalam dan reaksi alergi.

skleroterapi

Prosedur Endovenous

Ada tiga macam pengobatan endovena yaitu: Endovenous laser treatment, Endovenous radio frekuensi ablation dan ultrasound guided sclerotherapy.

Endovenous Laser Treatment

Pada prosedur ini dilakukan penusukan vena yang sudah rusak. Pada tempat tersebut dimasukkan serat fiber yang dimasukkan kedalam vena dengan bantuan ultrasonography. Serat tersebut ditempatkan pada suatu tempat yang diinginkan kemudian perlahan ditarik. Sinar laser akan merusak dinding vena dan menyebabkan vena akan mengalami kolaps dan akhirnya menutup.

Prosedur ini dilakukan dengan lokal anestesi menggunakan tenik tumesensi. Pada teknik ini dilakukan infiltrasi anestesi lokal sekeliling vena yang akan dilakukan tindakan.Keuntungan anestesi tumesensi ini adalah:

1.       Tidak memerlukan anestesi umum

2.       Membantu mengurangi kerusakan jaringan sekitar pembuluh darah

3.       Membantu mengurangi nyeri pada penderita

Tindakan ini saat ini sudah mendapat persetujuan FDA.

Komplikasi pengobatan ini adalah kulit terbakar dan perasaan kebas pada tungkai yang terkena.

alat endovenous laser

Prosedur endovenous laser

Prosedur endovenous laser

Endovenous Radio Frequency Ablation

Pada teknik ini kateter radio frekuensi dimasukkan kedalam vena dan kemudian panas dari kateter dialirkan kedinding vena.Akibat panas, dinding vena akan rusak sehingga vena akan kolaps dan akhirnya menutup.

Prosedur ini biasanya dilakukan pada pasien rawat jalan.

Ultrasound Guided Sclerotherapy

Prosedur ini persis sama dengan prosedur skleroterapi biasa. Perbedaannya terletak pada penggunaan ultrasonography doppler sebagai alat bantu untuk mengidentifikasi vena. Dengan penggunaan alat ini maka angka keberhasilan akan lebih tinggi dibandingkan jika hanya menggunakan mata telanjang.

Pada prosedur ini USG selain sebagai alat identifikasi vena, juga sebagai pemandu masuk jarum suntik kedalam pembuluh darah.

Pembedahan

Ligasi pembuluh darah dan stripping vena

Pada prosedur ini dilakukan insisi kecil pada daerah lipat paha dan diidentifikasi pertemuan vena safena magna dengan vena femoralis. Pada tempat ini dilakukan pengikatan dan pemotongan. Tungkai bawah didentifikasi vena safena magna, dilakukan sayatan kecil dan halus, kemudian kawat stripper didorong keatas dan diikatkan dengan puntung pembuluh darah lipat paha yang akan dibuang.

Flebektomi

Pada prosedur ini dilakukan pembuangan vena vena permukaan kulit yang sudah rusak. Pada prosedur ini dilakukan insisi kecil pada pembuluh darah yang rusak, kemudian dengan hook dilakukan pengambilan vena yang rusak.

Skin laser

Ini dilakukan untuk mengobati spider veins dan kemerahan diwajah. Sinar laser dialirkan melalui kulit ke pembuluh darah yang diinginkan. Pembuluh darah yang terkena akan mengecil dan menghilang.

Komplikasi dari pengobatan ini adalah kulit terbakar, jejas dan bisa terbentuk jaringan parut.

Prosedur Skin Laser

Terapi Konseravatif

Pengobatan ini dengan menggunakan graduated compression stocking. Pada stocking ini penekanan paling kuat adalah daerah sekitar pergelangan kaki dan secara gradual akan berkurang menuju atas.

Pengobatan medikamentosa

Terdapat beberapa pengobatan medikamentosa untuk pengobatan varises.

preop endovenous laser

3 bulan post op

Prosedur : Cimino, AV Fistula , AV Shunt

Prosedur: Cimino/AV Shunt/AV Fistula

Definisi

Adalah suatu prosedur pembedahan dengan membentuk suatu pintasan antara arteri dan vena didaerah tertentu yang berguna untuk akses hemodialisa

Gambar Cimino

Penjelasan

Pada penderita gagal ginjal Stage 5 yang memerlukan cuci darah/ hemodialisa terus menerus dibutuhkan akses yang berguna untuk jangka lama. Penusukan langsung pada pembuluh darah dilipat paha beresiko baik berupa perdarahan maupun terbentuknya pseudo aneurisma yang beresiko sewaktu waktu pecah

Pada pembuluh darah yang dilakukan shunt , maka vena nya akan melebar bisa 3 sampai 4 kali lipat dan volume darah yang mengalirinya semakin besar. KDOQI guideline mebuat pedoman untuk menyatakan suatu cimino dapat digunakan yaitu rule of six

·         Waktu untuk maturasi adalah sekitar 6 minggu

·         Aliran darah di draining vein mencapai 600 ml/menit

·         Ukurannya lebih dari 6 mm

·         Jarak dari permukaan kulit kurang dari 6 mm

Cimino adalah suatu terminologi yang digunakan untuk menyebut AV fistula yang dibuat di pergelangan tangan yaitu fistula antara Arteri radialis dan vena Sefalika. Cimino merujuk kepada nama orang yang pertama kali memperkenalkannya. Jika dibuat ditempat lain selain pergelangan tangan maka terminologi yang lazim  adalah AV fistula.

Menurut KDOQI guideline, akses untuk hemodialisa bagi penderita gagal ginjal mulai disiapkan pada saat penderita berada pada stage IV sehingga jika penderita jatuh pada stage 5 maka akses hemodialisa Cimino penderita sudah siap untuk digunakan.

Di Indonesia kondisi yang terjadi berbeda. Penderita biasanya datang berobat sudah dalam keadaan stage 5 sehingga penderita memerlukan hemodialisa segera. Pada saat  datang penderita langsung dirawat  dan mendapat infus serta penusukan pembuluh darah vena berulang kali untuk mengambil  sampel darah. Pada saat dikonsulkan kepada spesialis bedah vaskular  kualitas vena penderita yang mau dibuatkan aksesnya sangat jelek sehingga penderita sering kali mengalami kegagalan sesudah dibuat cimino/AV fistula. Selain hal itu problem di Indonesia adalah jarang penderita saat jatuh ke stage 5 sudah mempunyai akses hemodialisa sehingga pada penderita di pasang kateter vena sentral yang berguna sebagai akses temporer untuk hemodialisa.

Syarat Syarat

Untuk memperoleh pembuluh darah yang baik dan untuk meningkatkan keberhasilan dilakukan pemeriksaan dengan ultrasonografi sebelum dilakukan tindakan. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan oleh operator yang akan membuat cimino, tujuannya supaya operator tahu dimana cimino akan dibuat.

Contoh Mapping pre op

Pembuluh Darah Vena

·         Ukuran vena yang dibuat minimal 2 mm

·         Vena sebaiknya lurus

·         Kondisi vena dalam keadaan baik, tidak ada trombus dan stenosis

Pembuluh Darah arteri

·         Ukuran minimal arteri 2 mm

·         Flow pada arteri baik

·         Jika dilakukan pada pergelangan tangan harus dipastikan bahwa arteri ulnaris penderita bagus

Tempat Tempat pembuatan Cimino/AV Fistula

Cimino

Cimino dibuat didaerah pergelangan tangan dengan menghubungkan arteri radialis dengan vena sefalika

AV Fistula

AV Fistula dibuat didaerah selain pergelangan tangan , biasanya didaerah siku yaitu antara Arteri Brachialis dan Vena Sefalika.

Kondisi Kondisi Khusus

Pada penderita yang pembuluh darah vena nya sudah tidak baik sehingga tidak bisa dipergunakan untuk draining vein maka pembuluh darah vena diganti dengan graft yaitu pembuluh darah buatan. Pada kondisi ini biasanya pembuluh darah buatan tidak perlu menunggu matang sampai 6 minggu dan jika dilakukan kanulasi ke hemodialiser biasanya volume flow nya sangat bagus. Tetapi jangka lama graft ini tidak bagus karena umurnya biasanya pendek akibat terjadinya proses pembentukan trombus intra lumen. KDOQI Guide line tidak menganjurkan penggunaan pembuluh darah buatan jika masih ada pembuluh darah asli penderita.

Pada kondisi tertentu dimana vena sefalika penderita tidak bisa digunakan, dapat digunakan vena basilika dengan prosedur khusus. Prosedur ini disebut transposisi vena basilika. Pada prosedur ini setelah Fistula matang, maka dilakukan tindakan pemindahan vena basilika ke permukaan tubuh karena vena basilika biasanya sebagian terletak dibawah fasia. Prosedur ini lebih rumit dan sering dilakukan dua tahap

Komplikasi

Komplikasi pasca operasi yang sering adalah

·         Infeksi

·         Trombosis pada draining vein

 

Hipertensi vena

 

Trombus vena pada pemeriksaan USG

·         Pseudoaneurisma

Pseudoaneurisma terinfeksi

·         Steal Syndrome

Cara Mengatasi Komplikasi

Untuk mengurangi terjadinya komplikasi dan meningkatkan keberhasilan primer maka diperlukan langkah langkah sebagai berikut

1.       Melakukan Mapping sebelum operasi dengan menggunakan alat ultra sono grafi. Dengan alat ini kita bisa menilai kondisi pembuluh darah sebelum operasi, sehingga operator bisa memastikan tempat akan dibuat fistula.

2.       Menjaga tangan yang dibuat sebelum operasi dengan memasang  peringatan ditempel plester pada tangan yang akan dibuat cimino agar petugas dan paramedis tidak menggunakan tangan yang drencanakan untuk tempat pemasangan infus maupun untuk pengambilan contoh darah.

3.       Menjaga tangan yang sudah dibuat akses hemodialisa cimino dengan menjaga tangan tersebut agar tidak dipasang manset baik untuk mengukur tekanan darah maupun untuk pengambilan contoh darah

4.       Tidak menggunakan tangan yang sudah dibuat ciminonya untuk menggendong, mengangkat beban berat, memasang jam tangan, memakai pakaian ketat.

Perawatan sesudah operasi

Pasien pada saat operasi tidak memerlukan anestesi umum sehingga pasien bisa segera dipulangkan selesai operasi.

Pasca operasi pada saat masi dimeja operasi dokter bedah biasanya memeriksa getaran pada draining vein. Getaran itu dikenal dengan istilah thrill yang juga dapat diraba langsung oleh penderita.

Pada hari ke 5 pasca operasi penderita kontrol sekaligus untuk penggantian verban.

Pada hari ke 14 dapat dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan USG. Pada saat ini diperiksa ukuran vena dan volume flow . Pada saat ini biasanya sudah dapat diprediksi apakah fistula ini akan matang atau tidak.

Pemberian obat obatan pada penderita gagal ginjal biasanya dilakukan pengaturan dosis. Penggunaan obat obatan antibiotika untuk mencegah infeksi harus dengan perhatian khusus.

Penanganan Kondisi Non Mature dan penurunan fungsi fistula

Penentuan kondisi non mature atau penurunan fungsi dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Dengan ultra sonografi dapat dikenal kondisi kondisi sebagai berikut:

·         Trombus intra lumen

·         Stenosis baik pada sambungan maupun pada arteri atau vena

·         Ukuran pembuluh darah

·         Jarak dari permukaan kulit

·         Volume flow pembuluh darah terutama pada draining vein

Pada kondisi dimana AV shunt tidak mau matang, maka dapat dilakukan beberapa tindakan. Tindakan yang dilakukan dapat berupa tindakan minimal invasif dan dapat juga operasi. Pada kondisi trombosis dapat dilakukan trombektomi, pada kondisi stenosis dapat dialkukan Balloning.

Stenosis pada sambungan sebelum balloning

 

Stenosis pada sambungan saat balloning

Demikian juga jika terjadi penurunan fungsi dapat dilakukan tindakan minimal invasif atau operasi