Penyakit
arteri perifer
Pendahuluan
Penyakit sumbatan arteri perifer adalah suatu kondisi terjadinya penyempitan
pembuluh darah pada tungkai yang mengakibatkan aliran darah ke tungkai
berkurang.
Penyebab kelainan ini terbanyak adalah atherosklerosis dan
sebagian kecil oleh sebab lain lain seperti arteritis, aneurisma, vasculitis
dan trombosis
 |
| Penyakit sumbatan arteri perifer |
Patofisiologi
Penyempitan pembuluh darah mengakibatkan penurunan aliran
darah pada daerah yang dialirinya, akibatnya terjadi penurunan asupan oksigen
dan nutrisi serta materi lain yang seharusnya dialirkan oleh pembuluh darah
ketungkai. Ketidak seimbangan diantara asupan dan kebutuhan ini mengakibatkan
terjadinya nyeri, tungkai hipotrofi sampai atrofi, luka susah sembuh dan bahkan
sampai terjadi kematian jaringan baik minor maupun mayor. Kematian jaringan ini
dikenal sebagai gangren.
Faktor resiko
Prevalensi meningkat sesuai dengan pertambahan usia ,
semakin tua semakin besar resiko seseorang menderita penyakit arteri perifer.
Suatu penelitian di Amerika serikat menemukan bahwa sebanyak 32 % laki laki dan
26 % perempuan dengan usia rata rata 80 tahun menderita penyakit ini.
Laki laki lebih banyak menderita kelainan ini jika dibandingkan
dengan perempuan. Beberapa study menemukan bahwa laki laki dua kali lebih
banyak dibandingkan perempuan.
Rokok adalah faktor resiko yang berperanan besar, resiko
semakin meningkat jika penderita termasuk golongan perokok berat dan masih
aktif merokok. Beberapa penelitian menemukan bahwa merokok akan meningkatkan
resiko sebanyak 2,5 sampai 3 kali lipat dibandingkan orang bukan perokok.
Diabetes adalah faktor resiko yang sangat kuat untuk
terjadinya penyakit arteri perifer. Pada penderita diabetes terjadi kalsifikasi
pada pembuluh darah ukuran medium. Di tungkai akan terjadi kalsifikasi terutama
pada arteri dibawah lutut,selain itu arteri femoralis profunda biasanya juga
mengalami kalsifikasi berat. Arteri di jari jari kaki biasanya tidak terkena.
Resiko penderita diabetes menderita kelainan ini adalah sekitar 3 – 4 kali
lipat dibandingkan dengan bukan penderita diabetes.
Faktor resiko lain adalah hipertensi dan riwayat keluarga,
hipercholesterolemia, Hiperhomosisteinemia.
Gambaran klinis
Penderita dengan penyakit sumbatan arteri perifer mungkin datang
dengan keluhan yang ringan seperti pegal pegal, nyeri dan yang berat sampai
dengan keluhan luka atau kematian sebagian anggota gerak kaki. Secara sederhana
penderita dengan penyakit arteri perifer berusia lebih 50 tahun akan terbagi
tanpa keluhan dan gejala sebanyak 20-50%, dengan nyeri tungkai tidak khas
sebanyak 40-50%, klaudikasi klasik sebanyak 10-35% dan iskemia tungkai kritis
sebanyak 1-2%. Berat penyakit didasarkan pada klasifikasi yang dibuat oleh
Fontaine dan Rutherford . Mereka membagi berdasarkan keluhan seperti diatas dan
menambahkan dua tanda yaitu ulserasi dan gangren.
Fontaine
·
Stage I tanpa
keluhan
·
Stage II a klaudikasi
ringan
·
Stage II b klaudikasi
ringan sampai sedang
·
Stage III nyeri
iskemik saat istirahat
·
Stage IV dengan
ulserasi atau gangren
Rutherford
·
Grade 0 kategori
0 tanpa keluhan
·
Grade 1 kategori
1 klaudikasi ringan
·
Grade 1 kategori
2 klaudikasi sedang
·
Grade 1 kategori
3 klaudikasi berat
·
Grade 2 kategori
4 nyeri iskemik saat istirahat
·
Grade 3 kategori
5 kehilangan jaringan minor
·
Grade 3 kategori
6 kehilangan jaringan mayor
Keluhan penderita ini bisa khas
dengan nyeri klaudikasi atau bisa juga tidak khas. Beratnya keluhan tergantung
kepada berat stenosis, sirkulasi kolateral di tungkai dan persepsi pasien
terhadap nyeri. Pasien dengan klaudikasi bisa datang denmgan keluhan nyeri di
bokong, panggul, paha, bisa satu atau beberapa keluhan sekaligus . Pasien
dengan penyakit aortoiliak bisa datang dengan keluhan nyeri di bokong, pantat
atau paha dan biasanya dengan kombinasi kelemahan di panggul atau paha saat
berjalan. Penderita aortoiliak bilateral bisa juga datang dengan keluhan
disfungsi ereksi.
Pendekatan diagnosa
Anamnesa yang tepat dan terarah
sangat membantu diagnosa, terutama dalam mencari faktor faktor resiko dan
penyakit penyakit ko morbid seperti hipertensi, diabetes,dislipidemia, status
merokok serta riwayat menderita sakit serebrovaskular, penyakit jantung koroner
. Daftar anamnesa berikut sangat membantu dalam menegakkan diagnosa.
·
Riwayat menderita penyakit serebrovaskular
·
Tanda tanda nyeri yang mengarah ke angina
·
Gangguan berjalan seperti keletihan, nyeri
berjalan, kram, atau nyeri didaerah bokong,paha,betis atau kaki khususnya jika
nyerinya berkurang jika istirahat.
·
Nyeri saat istirahat yang terlokalisir di
tungkai bawah atau kaki dan dipengaruhi posisi.
·
Penyembuhan luka yang lama
·
Tanda tanda dan gejala neurologi temporer atau
permanen
·
Riwayat hipertensi atau gagal ginjal
·
Disfungsi ereksi
Pemeriksaan fisik
Walaupun pemeriksaan fisik relatif
kurang sensitif dan kurang spesifik, pemeriksaan yang sistematis disarankan dan
minimal mencakup hal hal berikut:
·
Pemeriksaan tekanan darah pada kedua lengan dan
catat jika ada perbedaan
·
Auskultasi dan palpasi daerah servikal dan
supraklavikula
·
Palpasi pulsasi ekstremitas atas , tangan mesti
diperiksa teliti
·
Palpasi dan auskultasi daerah abdomen termasuk
daerah flank, periumbilikal dan daerah iliaka
·
Auskultasi daerah femoralis pada daerah lipat
paha.
·
Palpasi daerah femoral,poplitea,dorsalis pedis,
dan tibialis posterior.
·
Kaki mesti diperiksa warna, temperatur, bentuk
kulit,laserasi dan lecet dikulit, dan rambut kulit yang rontok.
Ankle brachial index (ABI)
ABI adalah penanda yang kuat untuk
penyakit kardiovaskular. ABI yang rendah merupakan penanda untuk
atherosklerosis seperti penyakit jantung koroner dan stroke iskemik.
ABI diperiksa dengan membandingkan
tekanan sistole didaerah pergelangan kaki dibandingkan dengan sistole didaerah
lengan atas. Pemeriksaan dengan menggunakan doppler pada arteri tibialis
posterior atau arteri dorsalis pedis dipilih yang paling tinggi dibandingkan
dengan sistole pada arteri brachialis. Jika terdapat perbedaan sistole pada
lenagn kiri dan kanan , maka dipilih yang tertinggi.
Jika ABI dibawah 0,9 maka
penderita dianggap menderita penyakit arteri perifer. Tetapi pada penderita
diabetes, sering pemeriksaan ABI tidak memberikan angka yang akurat karena
arteri penderita mengalami kalsifikasi berat . Jika angka ABI penderita lebih
dari 1,1 kita harus hati hati , kemungkinan angka yang tinggi akibat hal ini.
 |
| Pemeriksaan ABI |
Toe Brachial Index
Toe brachial index menghasilkan
pemeriksaan yang lebih akurat, karena pembuluh darah jari jari penderita
biasanya bebas dari kalsifikasi. Pemeriksaan dengan membandingkan tekanan
sistole di jari jari kaki dibandingkan dengan sistole pada arteri brachialis.
Kelemahan pemeriksaan ini adalah tidak
semua tempat tersedia dan lebih rumit pemeriksaannya.
Pemeriksaan Non Invasif
Pemeriksaan ultrasonografi dengan
B-mode serta dengan color flow dapat memberikan gambaran anatomi pembuluh darah
sehingga dapat mengidentifikasi lesi pada pembuluh darah. Jika pemeriksaan
digabung dengan pemeriksaan doppler waveform akan memberikan hasil yang lebih
akurat. Dari pemeriksaan doppler waveform diperiksa perbandingan antara peak
systolic velocity dengan mean systolic velocity. Ratio yang lebih dari dua
menunjukkan kecurigaan suatu stenosis.
Pemeriksaan ini sangat tergantung
kepada operator.Jika diperiksa oleh dokter yang terlatih, maka pemeriksaan ini
sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Keterbatasan pemeriksaan ini adalah
pada pembuluh darah iliaka karena kedalaman pembuluh darah dan adanya udara
atau gas dalam saluran cerna yang mengganggu pemeriksaan.
Computed Tomography Angiography
Pemeriksaan ini sangat akurat.
Pada satu penelitian ditemukan bahwa sensitivitasnya 90% dan spesifisitasnya
92%.
Kelemahan pemeriksaan ini adalah
paparan zat kontras yang bersifat nefrotoksik dan kalsifikasi berat yang bisa
mengaburkan gambaran stenosis.
Penatalaksanaan
Modifikasi faktor resiko
Ini adalah hal yang sangat penting
dalam penatalaksanaan penderita. Faktor resiko diperoleh dari anamnesa yang
terarah dan cermat disertai dengan pemeriksaan fisik dan penunjang yang tepat.
Penghentian merokok akan
menghambat progresifitas penyakit ini dan mengurangi resiko kematian akibat
masalah vaskular.Ada beberpa modalitas yang dapat digunakan seperti terapi
perilaku, penggantian nikotin dengan obat obatan lain, dan pengobatan dengan
bupropion dan varenicline.
Target pengurangan low density
lipoprotein adalah dibawah 100 mg/dl. Penurunan yang agreve dari kadar lipid
tidak hanya memperbaiki outcome, tetapi juga memperbaiki jarak tempuh bebas
nyeri penderita.
Kontrol gula darah sangat besar
peranannya. Kontrol gula darah yang jelek tidak hanya berpengaruh terhadap
makrovaskular tetapi juga berpengaruh terhadap mikrovaskular. Dari beberapa
penelitian ditemukan bahwa peningkatan 1% HbA1c akan meningkat resiko penyakit
arteri perifer sebanyak 26%.
Medikamentosa
Terapi antiplatelet menurunkan
resiko kematian dan pemburukan pada penderita. Aspirin adalah obat yang
digunakan luas sebagai pengobatan. Dosis 80 mg sama efektif dan amannya jika
dibandingkan dengan dosis 325 mg. Rekomendasi terkini menganjurkan pemberian
dosis 80 mg sekali sehari. Clopidogrel juga dapat digunakan. Obat ini dalam
penelitian tidak lebih inferior jika dibandingkan dengan aspirin. Obat ini
dianjurkan pada penderita yang intoleran terhadap aspirin.
Pentoxifylline. Obat ini adalah
yang pertama disetujui untuk pengobatan penyakit arteri perifer. Mekanisme
kerjanya dengan menurunkan kekentalan darah dan meningkatkan fleksibilitas
eritrosit sehingga penghantaran oksigen ke jaringan meningkat. Obat ini saat
ini tidak begitu banyak digunakan.
Cilostazol. Disetujui oleh FDA
pada tahun 1999. Saat ini banyak digunakan menggantikan pentoxifylline dalam
pengobatan klaudikasi. Obat ini bekerja dengan cara vasodilatasi pembuluh
darah, menurunkan agregasi trombosit. Pada satu penelitian ditemukan bahwa obat
ini meningkatkan jarak tempuh bebas nyeri penderita penyakit arteri perifer
sampai 67%.
Revaskularisasi
Terdapat dua cara revaskularisasi
penderita yaitu dengan cara pembedahan terbuka dan cara endovaskular. Pilihan
pengobatan tergantung kepada benberapa faktor seperti lokasi sumbatan, panjang
sumbatan, tipe sumbatan, karakteristik lesi dan penyakit komorbid yang
mempengaruhi resiko operasi. Hal yang juga sangat berpengaruh adalah perkiraan
lama hidup penderita.
Dengan kemajuan teknologi saat
ini, maka tindakan endovaskular semakin banyak digunakan dan dengan hasil yang
semakin baik.
Kesimpulan
Penyakit arteri perifer adalah
suatu penyakit degeneratif yang dipengaruhi oleh usia penderita. Penyakit ini
tergolong penyakit kronis dan penanganannya memerlukan kerjasama berbagai
disiplin ilmu agar didapat hasil yang optimal.
Pengenalan dini, perubahan
perilaku, modifikasi faktor resiko, pemberian obat obatan dilakukan pada
penderita dan sangat besar pengaruhnya pada penderita. Revaskularisasi
dilakukan bisa dua macam yaitu pembedahan terbuka dan endovaskular, hal ini
tergantung kepada beberapa hal seperti letak lesi, panjang lesi, karakter lesi,
penyakit penyerta dan harapan hidup penderita.
 |
| Pembuluh darah sebelum Balloning |
 |
| Sesudah balloning |
Daftar pustaka
1.
InternationalWorking Group on the Diabetic Foot.
International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the
Management and the Prevention of the Diabetic Foot. Amsterdam, the Netherlands,
2011.
2.
Apelqvist J, Larsson J. What is the most
effectve way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot. Diabetes
Metab Res Rev 2000;16 (suppl 1) : S75-83.
3.
Norgren L, Hiatt WR,Dormandy JA,et al.; on
behalf of the TASC II working group. Intersociety Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II) . J Vasc Surg 2007;45(Suppl):
S5-7 .
4.
LoGerfo FW, Coffman JD. Current concepts.
Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. Implications for
foot care. N Engl J Med 1984;311: 1615 -9.
5.
Heikkinen M, Salmenpera M, Lepantalo A,
Lepantalo M. Diabetes care for patients with peripheral arterial disease. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2007;33: 583-91.
6.
Faglia E, Dalla Paola L, Clerici G, Clerissi J,
Graziani L, Fusaro M,et al. Peripheral angioplasty as the first choice
revascularisation procedure in diabetic patients with critical limb ischemia:
prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between
1999 and 2003. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(6): 620-7.
7.
Graziani L, Piaggesi A. Indications and clinical
outcomes for below knee endovascular therapy : review article. Catheter
Cardiovasc Interv 2010;75(3): 433-43.
No comments:
Post a Comment