Masa Depan Ilmu Bedah Vaskular dan Endovaskular di Indonesia / The Future of Vascular Surgery in Indonesia



Masa Depan Ilmu Bedah Vaskular dan Endovaskular di Indonesia

(The Future of Vascular Surgery in Indonesia)
Patrianef
Sekretaris Kolegium Ilmu Bedah vaskular dan Endovaskular Indonesia

Pendahuluan
Riwayat perkembangan bedah vaskular  di Indonesia  diawali pada tahun 1975 dengan dimulainya pelayanan kasus kasus  bedah vaskular  yang merupakan bagian dari klinik bedah, sebagai pelopor awalnya adalah Dr.H.Djang Jusi. Kemudian diikuti oleh Dr.H.Murnizal Dahlan dan Dr.Hilman Ibrahim. Pada awal tahun 2000-an diperkuat oleh Dr.R.Suhartono dan Dr.Dedy Pratama.1
Perhimpunan Spesialis Bedah Vaskular Indonesia (PESBEVI) atau Indonesian Society for Vascular Surgery (ISVS) didirikan pada tahun 1996 dan kemudian resmi diterima sebagai anggota dari Asian Society for Vascular Surgery pada  tanggal 2 Juni  1996 di Seoul Korea.1
Pada Muktamar anggota di Tangerang tahun 2010 Perhimpunan berubah nama menjadi Perhimpunan Spesialis Bedah Vaskular dan Endovaskular Indonesia dengan singkatan tetap PESBEVI atau Indonesian Society for Vascular and Endovascular Surgery.

Perkembangan Ilmu Bedah Vaskular  di Dunia.
Perkembangan Bedah Vaskular  di Eropa
Proses perkembangan ilmu bedah vaskular   sebagai suatu entitas yang berdiri sendiri dimulai  pada akhir tahun 1950 an , kemudian menjadi suatu bidang ilmu yang terpisah dari bedah umum dan bedah kardiotorasik pada tahun 1970 an . Pada tahun 1962 dibentuk seksi spesialis di “Union Europeene des medicins Specialistes” (UEMS), dimana bedah vaskular  merupakan  bagian dari seksi bedah (umum). Pada periode ini sampai pada era tahun 1990 an sudah berkembang teknik pembedahan terbuka . Pada  awal tahun 1991 terbentuk kelompok kerja  yang dibentuk oleh 12 negara dengan nama “ Vascular Surgery in the European Union” di Eropa. Pada periode ini bedah vaskular  sudah menjadi suatu subseksi dibawah bedah umum.2
Pada tahun 1993 dibentuk  Divisi Bedah Vaskular  dibawah naungan spesialis  bedah umum, pada saat ini sudah  dilakukan kerjasama antar negara di eropa untuk mengatur regulasi, harmonisasi didalam pengembangan  Ilmu Bedah Vaskular  agar menjadi suatu spesialisasi sendiri.2,3
Pada tahun 2005 bedah vaskular  diakui sebagai suatu seksi independen dibawah UEMS. Titik ini menandai perobahan seksi bedah vaskular  menjadi suatu mono spesialis yang  secara resmi berhak mengadakan pendidikan spesialisasi bedah vaskular . Pada saat ini ditetapkanlah di Eropa definisi bedah vaskular  sebagai suatu” disiplin ilmu ilmiah dan klinik  yang mempelajari  masalah diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit penyakit yang mengenai arteri, vena, system lymphe.2,3
Pada periode ini sistem pendidikan bedah vaskular  di Eropa masih berbeda beda di masing masing negara, karena masing negara didalam Uni Eropa punya latar belakang  dan perkembangan yang berbeda beda. Untuk standarisasi,  diatur bahwa setiap orang yang akan menjadi spesialis bedah vaskular  harus melewati ujian board yang diadakan oleh “European Board of Vascular Surgery” dan memperoleh keanggotaan sebagai” Fellow of the European Board of Vascular Surgery” (FEBVS).2,3,4
Sistem dan lama pendidikan dimasing masing Negara Eropa juga berbeda, dapat dilihat pada table berikut ini
 

Akreditasi program dan sertifikat peserta didik juga berbeda beda, dapat dilihat dari tabel  berikut.



Perkembangan Bedah Vaskular  di Amerika Utara
”American Board of Surgery”(ABS) berdiri tahun 1937 dan merupakan anggota dari ” American Board of Medical Specialties” yang didirikan pada tahun 1933. Society for Vascular Surgery (SVS) dibentuk pada tahun 1947 dan  International Cardiovascular Society (ICVS) dibentuk pada tahun 1975, ICVS belum memakai nama Surgery karena pada masa ini ICVS masih didominasi oleh “non surgeon”. Pada tahun 1981 ICVS berubah menjadi International Society for Cardiovascular surgery( ISCVS) karena pada  saat ini anggota yang non bedah sudah sangat sedikit. 5
Proses pemisahan di sini dimulai pada tahun 1970 an  dan 1980 an dimana bedah vaskular  mulai terpisah dari bedah umum dan bedah kardiotorasik dan mulai berkembang serta berusaha menjadi spesialisasi sendiri. Pada periode ini berbagai macam ” society” dibentuk di Amerika utara.
Pada tahun 2003 SVS dan ICVS bergabung menjadi SVS dan menjadi suatu organisasi yang kuat dan terus berjuang untuk membentuk spesialis yang terpisah dari bedah. Usaha tersebut berhasil pada tahun 2005 dengan diakuinya  Spesialis Bedah Vaskular  sebagai suatu entitas terpisah dan mulai menjalankan pendidikan spesialisasi sendiri, baik sebagai spesialis bedah vaskular  dengan masa pendidikan 5 tahun dan dimulai dari dokter umum dan mempunyai kompetensi dalam menangani kasus kasus bedah vaskular , disamping itu juga melaksanakan pendidikan dari dokter bedah dengan lama pendidikan 5+2 atau 4+2 dimana peserta mempunyai kompetensi bedah umum dan bedah vaskular .5,6,7
 Sebagai suatu organisasi  SVS semakin lama semakin kuat  dan saat ini sudah memiliki sebuah journal yang dikenal sebagai ”Journal of Vascular Surgery” yang merupakan journal bedah vaskular  yang terkemuka, selain itu mereka juga memiliki ”news paper” yang dinamakan ” Vascular Specialist”. Mereka juga memiliki ”Vascular Web” yang dikunjungi sekitar 3 juta pengunjung pertahun.

Tetapi usaha ini masih belum selesai, SVS berencana dan berusaha keras untuk membentuk “American Board of Vascular Specialist”, ide ini dicetuskan oleh ketua SVS terdahulu Gregory Sicard. Peter Gloviczki dalam presidential addres yang dimuat dalam journal of vascular surgery menyatakan bahwa spesialis bedah vascular dan endovascular  akan tetap berada didepan dalam menangani kasus vaskular  dan akan menjadi vaskular  spesialis pada abad ke 21 dan seterusnya.Untuk mewujudkan usaha tersebut, pendidikan bedah vaskular  dikembangkan sehingga  para spesialis bedah vaskular yang tamat dalam periode 10 tahun terakhir mampu mempunyai kemampuan  endovaskular , endovenous prosedur,  mempunyai kemampuan medikamentosa . Usaha tersebut juga diikuti oleh society bedah vaskular  ditempat lain seperti “Midwestern Vascular Surgical Society” mengubah nama majalah resmi mereka menjadi Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy serta Vascular and Endovascular Surgery. Perubahan ini menunjukkan perubahan dalam pola fikir mereka.8

Perkembangan Bedah Vaskular  di Asia
Perkembangan bedah vaskular  di Asia dalam 5 tahun terakhir ini sangat menggembirakan .
Di Korea saat ini terdapat pendidikan resmi spesialis bedah vaskular dengan lama pendidikan 4 tahun dalam bedah umum dan 2 tahun fellowship dalam bidang bedah vaskular dengan tambahan dibidang transplantasi. Saat ini di Korea spesialis bedah vaskular masih merupakan bagian dari bedah umum.
Di Jepang untuk menjadi seorang spesialis bedah vaskular harus menjalani pendidikan 3 tahun dalam bedah umum dan 3 tahun dalam bidang kardiovaskular. Di jepang prosedur endovaskular dilakukan oleh spesialis bedah vaskular, radiologi intervensi dan kardiologi intervensi
Di Malaysia untuk menjadi seorang spesialis bedah vaskular harus menjadi seorang spesialis bedah dan kemudian menjalani pendidikan tambahan selama 3 tahun termasuk 1 sampai 2 tahun menjalani pendidikan di vascular centre di luar negeri.
Di Singapore untuk menjadi seorang spesialis bedah vaskular harus menjalani pendidikan dasar bedah selama 2 tahun ditambah pendidikan lanjut dalam bedah umum selama 4 tahun dan kemudian menjalani pendidikan bedah vaskular selama 2 tahun dengan 1 sampai 2 tahun pendidikan dijalani di vascular centre di luar negeri.
Di Thailand untuk menjadi seorang spesialis bedah vaskular harus telah menyelesaikan pendidikan dibidang bedah umum selama 4 tahun atau 5 tahun dalam bidang bedah thoraks kardiovaskular dan kemudian menjalani pendidikan tambahan selama 2 tahun
China masih belum mempunyai pendidikan resmi dibidang bedah vaskular , prosedur endovaskular hanya dilakukan di kota kota besar di Cina.
Asian Vascular Society didirikan tahun 1992 dan tahun 2006 berubah nama menjadi Asian Society for Vascular Surgery. Indonesia adalah salah satu anggota Asian Society for Vascular Surgery.



Transformasi Spesialis Bedah Vaskular  menjadi Spesialis Vaskular
Jumlah kasus kasus penyakit vaskular  saat ini  saat ini sangat meningkat dan kasus ini akan diperebutkan oleh tiga spesialis yang dominan , yaitu kardiologi, radiologi intervensi dan bedah vaskular  sendiri.8,9,10,11.
Sepuluh tahun yang lalu status seorang spesialis bedah vaskular  adalah sebagai ”follower”. Organisasi bedah vaskular  diberbagai belahan dunia terutama SVS dan ESVS mengadakan perubahan kurikulum dalam pendidikan sehingga para spesialis bedah vaskular  yang baru menyelesaikan pendidikan sudah memiliki kemampuan menangani kasus kasus vaskular  dengan tindakan minimal invasive.8,9,10,11
Radiologi intervensi adalah suatu bidang ilmu yang mempunyai basis diagnostik, dan historikal mereka mengklaim bahwa diagnostik angiologi dan endovaskular  adalah domain mereka. Mereka sangat trampil dalam navigasi dan maneuver wire dan kateter. Tetapi mereka mempunyai kemampuan klinis dan skill bedah yang sangat terbatas.8,9,10,11
Kardiologis intervensi mempunyai pengalaman luas baik secara klinis maupun angioplasti pada pasien dengan kelainan koroner, tetapi mereka mempunyai kemampuan terbatas pada penyakit vaskular  perifer dan ketrampilan bedah.8,9,10,11
Seorang Spesialis Vaskular  adalah seorang yang mampu menangani pasien baik secara medikal, endovaskular , dan tindakan pembedahan dalam menangani kasus kasus vaskular .
.Seorang Spesialis Vaskular  Medicine focus pada pengobatan  medikamentosa, tetapi untuk tetap mempertahankan profesinya mereka mungkin akan belajar melakukan endovaskular . Seorang kardiologis intervensional melakukan pengobatan medikamentosa dan endovaskular . Seorang radiologis intervensi(vaskular ) akan fokus pada endovaskular , tetapi supaya tetap kompetitif mereka mungkin akan mendirikan klinik vaskular  dan mulai belajar ilmu klinis menangani pasien . mereka mesti berubah menjadi seorang klinisi untuk memperoleh akses kepada pasien.
Spesialis yang mampu memiliki kemampuan semuanya, medikal, endovaskular , pembedahan hanyalah seorang spesialis bedah vaskular , maka satu satunya yang memiliki peluang untuk menjadi spesialis vaskular adalah spesialis bedah vaskular .Maka layak seorang spesialis bedah vaskular  menjadi leader dalam penanganan kasus kasus vaskular .8,9,10,11
Selain dari yang disebutkan diatas seorang spesialis bedah vaskular  mempunyai pengalaman klinis yang sangat banyak dalam menangani pasien baik kasus elektif maupun emergensi, pemahaman konsep 3 dimensi pembuluh darah sangat mereka pahami. Kemampuan yang luarbiasa yang mereka miliki adalah kemampuan mengatasi komplikasi yang membedakan mereka dari spesialisasi lainnya, ditambah dengan generasi baru yang sudah terlatih dengan peralatan endovaskular  dan terbiasa dengan wire dan kateter. Menurut guideline yang dikeluarkan oleh SVS mereka ini harus dipertimbangkan sebagai seorang spesialis vaskular  yang tidak hanya melakukan pembedahan tetapi juga tindakan endovaskular  dan mempunyai kompetensi untuk pengobatan konservativ dengan medikamentosa. Untuk itu seorang spesialis bedah vaskular  harus memiliki kemampuan sebagai berikut:
·         Ketrampilan Bedah Umum.
Dalam kurikulum sekarang kemampuan bedah umum yang dimiliki oleh seorang spesialis bedah vaskular  terbatas, kemampuan pembedahan mereka lebih banyak diarahkan untuk pembedahan vaskular .
·         Ketrampilan pembedahan terbuka dan endovaskular .
Mereka harus punya kemampuan untuk menangani kasus kasus standard dan rumit baik secara endo maupun pembedahan terbuka.
·         Pengobatan Medikamentosa
·         Kemampuan mereka dibidang medikamentosa harus ditingkatkan , pemahaman terhadap obat obatan seperti antiplatelet maupun statin harus ditingkatkan, karena 90% pasien yang dating berobat mungkin hanya memerlukan pengobatan. Penguasaan medikamentosa ini harus dipelihara dan ditingkatkan terus menerus.
·         Ultra Sono Grafi dupleks
Dupleks scanning sangat penting  dalam diagnosis penyakit penyakit vaskular  dan rutin dilakukan pada unit unit vaskular  modern. Seorang Spesialis vaskular  harus mendapatkan pelatihan yang tepat dan harus mempunyai lisensi untuk melakukan pemeriksaan USG Doppler.
Sebagaimana seperti diterangkan diatas ilmu bedah vaskular dalam 20 tahun terakhir mengalami perkembangan yang mengesankan, beberapa literatur memperkenalkan istilah revolusi endovaskular dimana dengan revolusi ini terjadi beberapa perubahan yang sangat mendasar yaitu:
  • Transformasi dari perubahan luka operasi dari besar menjadi kecil, kesakitan menurun , kematian menurun, yang sangat mengesankan bagi pasien dan dokter yang merujuk walaupun superioritasnya masih belum bisa dibuktikan sepenuhnya.
  • Perubahan instrumen dari pisau, pinset, guntung, klem dengan pendekatan ekstra vaskular menggunakan mata menjadi pemakaian wire, kateter, balon, sten, embolan, endograft yang digunakan dengan menggunakan bantuan fluoroskopi.
  • Perubahan teknik radiodiagnostik yang sebelumnya menggunakan filem menjadi penggunaan teknik digital angiografi yang diperkuat dengan penggunaan diagnostik modalitas yang lain seperti magnetic resonance imaging, computed tomography dan ultra sonography.
  • Perubahan area kompetisi seorang spesialis bedah vaskular dari kompetisi dengan bedah umum dan kardiothorasik menjadi kompetisi dengan radiologi intervensi, kardiologi intervensi
  • Perubahan status ilmu bedah vaskular yang sebelumnya merupakan subspesialis bedah umum atau kardiothorasik menjadi spesialis tersendiri

Pengembangan Bedah Vaskular  di Indonesia
Indonesia merupakan salah satu negara anggota Asian Society for Vascular Surgery. Di Indonesia saat ini untuk menjadi spesialis bedah vaskular harus menyelesaikan pendidikan spesialis bedah umum selama 6 tahun dan dilanjutkan dengan pendidikan subspesialis dibidang bedah vaskular selama 2 tahun. Saat ini spesialis bedah vaskular di Indonesia merupakan subspesialis dari spesialis bedah umum.
Merupakan suatu hal yang mendesak untuk mengembangkan ilmu bedah vaskular di Indonesia  sehingga mendekati standar yang dipakai oleh negara negara yang lebih maju. Kendala yang di alami hampir sama dengan yang dialami oleh negara lain dalam mengembangkan ilmu bedah vaskular .
Masalah yang hampir selalu dihadapi oleh spesialis bedah vaskular  adalah terbatasnya akses untuk menggunakan peralatan radiologi diagnostik maupun intervensi baik oleh radiologis intervensi dan kardiologis. Masalah ini adalah masalah yang klasik, karena secara tradisional wilayah radiologi adalah domainnya interventional radiologis. Di tempat tempat yang berhasil mengatasi masalah ini mereka mulai dari rumahsakit diluar institusi pendidikan untuk melaksanakan tindakan endovaskular  dan terus mengembangkan kemampuannya dibidang endovaskular . Sebagai seorang spesialis bedah vaskular  kemampuan endovaskular  adalah hal yang mutlak harus dimiliki.
Masalah lain yang dihadapi saat ini adalah masih terbatasnya tenaga bedah vaskular, saat ini cuma beberapa pusat pendidikan yang memiliki tenaga spesialis bedah vaskular . Sebagai spesialis primer , seorang spesialis bedah vaskular   menerima pasien langsung dari dokter umum Pendidikan yang mereka terima saat masih menjalani pendidikan akan memberikan pemahaman kepada mereka tentang kasus kasus vaskular  dan kemana harus merujuk pasien.
Di Indonesia saat ini pelayanan vaskular  dilakukan oleh beberapa pusat pendidikan dan pelayanan, seperti Rumah Sakit dr Cipto Mangunkusumo Jakarta, RS Fatmawati Jakarta, RS Pusat Angakatan Darat Jakarta, RSUD Tangerang, RSUP Hasan Sadikin Bandung, RS dr Karyadi Semarang, RS Adam Malik Medan, RSUP M.Jamil Padang, RS Kandou Manado. Dari beberapa RS tersebut diatas sampai saat ini Spesialis Bedah Vaskular  dan Endovaskular yang melakukan pelayanan endovaskular hanya di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta dan masih menompang di Pusat Jantung Terpadu, dan di Pusat kateterisasi jantung dan pembuluh darah RSUD Tangerang dimulai sejak Oktober 2013.
Pelayanan endovaskular dalam bentuk terstruktur dikerjakan di pusat jantung terpadu RSCM secara rutin baru dimulai diawal tahun 2013, walaupun pelayanan dalam bentuk tidak terstruktur atau insidental jauh dimulai sebelum itu. Pelayanan endovaskular rutin ini awalnya dilakukan oleh dr Alexander Jayadi Utama yang selesai menjalani pendidikan endovaskular di Hospital St Elizabeth Munster Jerman dan kemudian juga oleh dr R Suhartono. Pada bulan Juli 2013 pelayanan endovaskular diperkuat oleh dr Patrianef yang selesai menjalani pendidikan endovaskular di Hospital Universiti Kebangsaan Malaysia dan Hospital Kualalumpur. Pada awalnya kasus yang dilayani masih sedikit yaitu sekitar 5 kasus perbulan pada awal tahun 2013 dan berkembang sangat cepat sehingga menjadi sekitar 15 an kasus perbulan pada pertengahan tahun 2013.Pertumbuhan penambahan kasus endovaskular sangat terbatas karena sistem pembagian tempat di PJT yang masih dilakukan bersama sama dengan kardiologi intervensi, radiologi intervensi dan neurologi intervensi. Kasus yang ditangani sangat bervariasi dengan tingkat kesulitan yang bervariasi. Saat ini kasus EVAR ( Endovascular Aneurysm Repair) yang merupakan puncak pelayanan endovaskular sudah rutin dilaksanakan oleh spesialis bedah vaskular di RSCM dan rumah sakit swasta seperti RS Premier Bintaro dan RS Premier Jatinegara.
Pada muktamar anggota di Tangerang pada tahun 2010 disepakati perubahan nama perhimpunan menjadi Perhimpunan Spesialis Bedah Vaskular dan Endovaskular Indonesia. Perubahan nama tersebut mengikuti perubahan nama sebagian besar perhimpunan,divisi dan departemen bedah vaskular di luar negeri. Dan hal ini memberikan perubahan sangat mendasar dalam perubahan pola fikir sebagian besar spesialis bedah vaskular di Indonesia.


Tantangan
Tantangan yang sangat besar dalam pengembangan pelayanan vaskular di institusi pemerintah terutama di RSCM adalah  keterbatasan alat dan keterbatasan tempat tidur yang tersedia. Sebagian kasus kasus vaskular adalah kasus yang memerlukan tindakan segera sementara daftar waktu tunggu untuk masuk ruangan di RSCM sangat lama sehingga pasien sering mencari alternatif pengobatan diluar RSCM.
Kendala lain adalah keterbatasan alat yang tersedia. Pada dasarnya kemampuan seorang spesialis bedah vaskular dalam menangani kasus kasus vaskular sangat lengkap dan itu akan terpenuhi jika tersedia sebuah kamar operasi hybrid. Kamar operasi hybrid adalah sebuah kamar operasi yang dilengkapi dengan kemampuan melakukan kateterisasi dan operasi sehingga dapat dilakukan operasi kombinasi atau operasi hibrid. Dengan kondisi seperti ini maka pengembangan dengan cara yang rutin dan biasa akan sukar dilakukan, maka direncanakan pembentukan Nasional Vascular Centre di RSCM yang akan menjadi tempat atau pusat pengembangan ilmu vaskular di Indonesia. Sentrum ini dirancang sebagai satu tempat pelayanan terpadu dengan menganut konsep “ One Stop Vascular Service” sehingga akan memangkas waktu pelayanan dan lama perawatan pada akhirnya akan menurunkan biaya baik yang ditanggung oleh rumah sakit maupun penderita sendiri
Dari sisi kemampuan sumber daya manusia saat ini sebagian tenaga spesialis bedah vaskular di Indonesia sudah mempunyai kemampuan melakukan prosedur endovaskular, dan setiap peserta didik yang baru selesai pendidikan sudah dilengkapi kemampuan melakukan prosedur endovaskular.
Saat ini sebaran spesialis bedah vaskuler di Indonesia sudah mulai merata terutama dalam 3 tahun kedepan dengan dididiknya spesialis bedah umum dari beberapa ibukota propinsi di Indonesia yang kedepannya diharapkan akan mengembangkan ilmu vaskular baik di sentrum pendidikan maupun rumah sakit.

Penutup
Ilmu bedah vaskular  adalah ilmu yang sangat dinamis perkembangannya dan sedang mengalami transformasi dan revolusi dalam penanganan kasus kasus vaskular . Seorang spesialis bedah vaskular dituntut untuk terus menerus mengembangkan ilmunya sehingga tidak tertinggal dan selalu terupdate. Persaingan dalam penanganan pasien bukanlah suatu hambatan dalam pengembangan ilmu bedah vaskular  , tetapi merupakan suatu tantangan yang harus dihadapi oleh setiap spesialis bedah vaskular .
Kedepan seorang spesialis bedah vaskular  bukan hanya dituntut mampu menangani kasus kasus secara pembedahan terbuka tetapi juga menangani pasien dengan minimal invasive ( endovaskular ) tetapi juga mampu dan menguasai diagnostik baik non invasif seperti USG doppler, maupun invasif seperti angiografi dan penanganan medikamentosa pasien dengan kelainan vaskular .Kemampuan yang secara tradisional dimiliki oleh seorang spesialis bedah vaskular yaitu pembedahan terbuka saat ini tidak mencukupi untuk menangani pasien dengan kelainan pembuluh darah, seorang spesialis vaskular harus mempunyai kemampuan dan memahami penanganan pasien dengan menggunakan wire, kateter, balon, stent dan tidak boleh meninggalkan kemampuan pembedahannya.  Kemampuan seorang spesialis bedah vaskular  dituntut agar lebih tinggi sehingga tidak hanya mampu mengobati lesi atau kelainan pada pasien, tetapi harus mampu menangani penyakit pasien secara keseluruhan, sehingga seorang spesialis bedah vaskular  bisa disebut sebagai seorang “vascular specialist”



Referensi
  1. Tahalele P, Pusponegoro AD. Sejarah Ilmu Bedah di Indonesia. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia.2004.
  2. VanBockel JH, Berqvist D, Cairols M, Liapis CD, Valentini FB, Pandey V, Wolfe J. Education in vascular surgery: Critical issues around the globe – training and qualification in vascular surgery in Europe. . J Vasc Surg .2008;48:69s – 75s.
  3. Benedetti- Valentini F, Liapis Cd. Vascular Surgery: Independence and Identity as a monospecialty in Europe. . J Vasc Surg . 2006;32:1-2.
  4. Liapis CD, Avgerinos ED, Sillesen H, Beneddetti- Valentine F, Cairols M, Van Bockel JH, Berqvist D, Greenhalgh R. Vascular training and endovascular, Practice in Europe.  J Vasc Surg. 2009;37:109 – 15.
  5. Mills JL. Vascular surgery training in the United States: A half century of evolution. . J Vasc Surg . 2008;48:90S-97S.
  6.  Pearce WH. Presidential address: The American Association for Vascular Surgery: A tradition of imagination, innovation, and change. J Vasc Surg 2003; 37: 2-7.
  7. Stanley JC. Presidential address: The American Board of Vascular Surgery. J Vasc Surg 1998;27: 195 – 202.
  8. Gloviczki P. Vascular and Endovascular Specialist for the 21 st century and beyond. J Vasc Surg. 2006;43: 412-421.
  9. Jirasiritham Sopon. Vascular education and training in Asia. J Vasc Surg 2008; 48: 81S- 83S.
  10. Kent KC. Vascular surgeons – leaders in vascular care. J Vasc Surg 2008;47:231 – 236
  11. Ascher E. Presidential address: the modern vascular specialist-surgeon,clinician, and interventionist. J Vasc Surg.2003;38:633-638.
  12. Ascher E. United we stand: One voice, one powerful brand. J Vasc Surg 2006;44:673 – 8
  13. Sicard G. Vascular surgery: a specialty in transformation with a bright future. J Vasc Surg.2005;42:851 – 55.
  14. Avgerinos ED, Dalainas I, Liapis C. Clinical controversy Review: The Transformation of Vascular Surgeons to vascular specialist. 2009;43:233 – 37.
  15.  Sidawy AN. Presidential address: Generation apart – bridging the generational divide in vascular surgery. J Vasc Surg.2003;38(6):1147 – 1153.
  16. Cronenwett Jl, Liapis CD. Vascular surgery training and certification : an international perspective. J Vasc Surg.2007;46( ):621-629.
  17. Valentine RJ. Presidential address: Mind the gap. J Vasc Surg 2007;45:1277 – 81.
  18. Veith FJ. Metamorphosis of vascular surgeon to endovascular specialist: must vascular surgery have an independent board and can we get there? .Vascular 2005;13:197 – 201.
  19. Abbott WM. Presidential address: Time, our vanishing commodity, and a prescription for rescue. J Vasc Surg.2004;39:1149 – 56.
  20. DeWeese JA, Baker JD,Ernst CB, Veith FJ, Whittemore AD. Vision of the vascular surgeon as the vascular specialist of the future. . J Vasc Surg . 1996;23:896 – 901.
  21. Gloviczki P. The science and art of vascular surgery has no country.  J Vasc Surg. 2008;48: 1s – 10s.
  22. Walsh DB. Presidential address: Time to lead! J .Vasc Surg .2009; 49: 519 – 23.
  23. Johnston KW. The Socity for Vascular Surgery – State of the society 2008. J Vasc Surg 2008; 48: 1613-9.
  24. Yorkovich WR. Ascher E. The Future of Vasc Surgery – Opportunity or Obituary. Cardiovascular Surg 2005;54 – 55.


No comments:

Post a Comment

Subscribe to: Posts (Atom)