Prosedur : Cimino, AV Fistula , AV Shunt

Prosedur: Cimino/AV Shunt/AV Fistula

Definisi

Adalah suatu prosedur pembedahan dengan membentuk suatu pintasan antara arteri dan vena didaerah tertentu yang berguna untuk akses hemodialisa

Gambar Cimino

Penjelasan

Pada penderita gagal ginjal Stage 5 yang memerlukan cuci darah/ hemodialisa terus menerus dibutuhkan akses yang berguna untuk jangka lama. Penusukan langsung pada pembuluh darah dilipat paha beresiko baik berupa perdarahan maupun terbentuknya pseudo aneurisma yang beresiko sewaktu waktu pecah

Pada pembuluh darah yang dilakukan shunt , maka vena nya akan melebar bisa 3 sampai 4 kali lipat dan volume darah yang mengalirinya semakin besar. KDOQI guideline mebuat pedoman untuk menyatakan suatu cimino dapat digunakan yaitu rule of six

·         Waktu untuk maturasi adalah sekitar 6 minggu

·         Aliran darah di draining vein mencapai 600 ml/menit

·         Ukurannya lebih dari 6 mm

·         Jarak dari permukaan kulit kurang dari 6 mm

Cimino adalah suatu terminologi yang digunakan untuk menyebut AV fistula yang dibuat di pergelangan tangan yaitu fistula antara Arteri radialis dan vena Sefalika. Cimino merujuk kepada nama orang yang pertama kali memperkenalkannya. Jika dibuat ditempat lain selain pergelangan tangan maka terminologi yang lazim  adalah AV fistula.

Menurut KDOQI guideline, akses untuk hemodialisa bagi penderita gagal ginjal mulai disiapkan pada saat penderita berada pada stage IV sehingga jika penderita jatuh pada stage 5 maka akses hemodialisa Cimino penderita sudah siap untuk digunakan.

Di Indonesia kondisi yang terjadi berbeda. Penderita biasanya datang berobat sudah dalam keadaan stage 5 sehingga penderita memerlukan hemodialisa segera. Pada saat  datang penderita langsung dirawat  dan mendapat infus serta penusukan pembuluh darah vena berulang kali untuk mengambil  sampel darah. Pada saat dikonsulkan kepada spesialis bedah vaskular  kualitas vena penderita yang mau dibuatkan aksesnya sangat jelek sehingga penderita sering kali mengalami kegagalan sesudah dibuat cimino/AV fistula. Selain hal itu problem di Indonesia adalah jarang penderita saat jatuh ke stage 5 sudah mempunyai akses hemodialisa sehingga pada penderita di pasang kateter vena sentral yang berguna sebagai akses temporer untuk hemodialisa.

Syarat Syarat

Untuk memperoleh pembuluh darah yang baik dan untuk meningkatkan keberhasilan dilakukan pemeriksaan dengan ultrasonografi sebelum dilakukan tindakan. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan oleh operator yang akan membuat cimino, tujuannya supaya operator tahu dimana cimino akan dibuat.

Contoh Mapping pre op

Pembuluh Darah Vena

·         Ukuran vena yang dibuat minimal 2 mm

·         Vena sebaiknya lurus

·         Kondisi vena dalam keadaan baik, tidak ada trombus dan stenosis

Pembuluh Darah arteri

·         Ukuran minimal arteri 2 mm

·         Flow pada arteri baik

·         Jika dilakukan pada pergelangan tangan harus dipastikan bahwa arteri ulnaris penderita bagus

Tempat Tempat pembuatan Cimino/AV Fistula

Cimino

Cimino dibuat didaerah pergelangan tangan dengan menghubungkan arteri radialis dengan vena sefalika

AV Fistula

AV Fistula dibuat didaerah selain pergelangan tangan , biasanya didaerah siku yaitu antara Arteri Brachialis dan Vena Sefalika.

Kondisi Kondisi Khusus

Pada penderita yang pembuluh darah vena nya sudah tidak baik sehingga tidak bisa dipergunakan untuk draining vein maka pembuluh darah vena diganti dengan graft yaitu pembuluh darah buatan. Pada kondisi ini biasanya pembuluh darah buatan tidak perlu menunggu matang sampai 6 minggu dan jika dilakukan kanulasi ke hemodialiser biasanya volume flow nya sangat bagus. Tetapi jangka lama graft ini tidak bagus karena umurnya biasanya pendek akibat terjadinya proses pembentukan trombus intra lumen. KDOQI Guide line tidak menganjurkan penggunaan pembuluh darah buatan jika masih ada pembuluh darah asli penderita.

Pada kondisi tertentu dimana vena sefalika penderita tidak bisa digunakan, dapat digunakan vena basilika dengan prosedur khusus. Prosedur ini disebut transposisi vena basilika. Pada prosedur ini setelah Fistula matang, maka dilakukan tindakan pemindahan vena basilika ke permukaan tubuh karena vena basilika biasanya sebagian terletak dibawah fasia. Prosedur ini lebih rumit dan sering dilakukan dua tahap

Komplikasi

Komplikasi pasca operasi yang sering adalah

·         Infeksi

·         Trombosis pada draining vein

 

Hipertensi vena

 

Trombus vena pada pemeriksaan USG

·         Pseudoaneurisma

Pseudoaneurisma terinfeksi

·         Steal Syndrome

Cara Mengatasi Komplikasi

Untuk mengurangi terjadinya komplikasi dan meningkatkan keberhasilan primer maka diperlukan langkah langkah sebagai berikut

1.       Melakukan Mapping sebelum operasi dengan menggunakan alat ultra sono grafi. Dengan alat ini kita bisa menilai kondisi pembuluh darah sebelum operasi, sehingga operator bisa memastikan tempat akan dibuat fistula.

2.       Menjaga tangan yang dibuat sebelum operasi dengan memasang  peringatan ditempel plester pada tangan yang akan dibuat cimino agar petugas dan paramedis tidak menggunakan tangan yang drencanakan untuk tempat pemasangan infus maupun untuk pengambilan contoh darah.

3.       Menjaga tangan yang sudah dibuat akses hemodialisa cimino dengan menjaga tangan tersebut agar tidak dipasang manset baik untuk mengukur tekanan darah maupun untuk pengambilan contoh darah

4.       Tidak menggunakan tangan yang sudah dibuat ciminonya untuk menggendong, mengangkat beban berat, memasang jam tangan, memakai pakaian ketat.

Perawatan sesudah operasi

Pasien pada saat operasi tidak memerlukan anestesi umum sehingga pasien bisa segera dipulangkan selesai operasi.

Pasca operasi pada saat masi dimeja operasi dokter bedah biasanya memeriksa getaran pada draining vein. Getaran itu dikenal dengan istilah thrill yang juga dapat diraba langsung oleh penderita.

Pada hari ke 5 pasca operasi penderita kontrol sekaligus untuk penggantian verban.

Pada hari ke 14 dapat dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan USG. Pada saat ini diperiksa ukuran vena dan volume flow . Pada saat ini biasanya sudah dapat diprediksi apakah fistula ini akan matang atau tidak.

Pemberian obat obatan pada penderita gagal ginjal biasanya dilakukan pengaturan dosis. Penggunaan obat obatan antibiotika untuk mencegah infeksi harus dengan perhatian khusus.

Penanganan Kondisi Non Mature dan penurunan fungsi fistula

Penentuan kondisi non mature atau penurunan fungsi dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Dengan ultra sonografi dapat dikenal kondisi kondisi sebagai berikut:

·         Trombus intra lumen

·         Stenosis baik pada sambungan maupun pada arteri atau vena

·         Ukuran pembuluh darah

·         Jarak dari permukaan kulit

·         Volume flow pembuluh darah terutama pada draining vein

Pada kondisi dimana AV shunt tidak mau matang, maka dapat dilakukan beberapa tindakan. Tindakan yang dilakukan dapat berupa tindakan minimal invasif dan dapat juga operasi. Pada kondisi trombosis dapat dilakukan trombektomi, pada kondisi stenosis dapat dialkukan Balloning.

Stenosis pada sambungan sebelum balloning

 

Stenosis pada sambungan saat balloning

Demikian juga jika terjadi penurunan fungsi dapat dilakukan tindakan minimal invasif atau operasi