Evolusi  Perhimpunan Spesialis Bedah Vaskuler menjadi Spesialis Bedah Vaskuler dan Endovaskuler

Patrianef, Sekretaris Kolegium Vaskuler dan Endovaskuler Indonesia

Divisi Vaskuler dan Endovaskuler Departemen Ilmu Bedah FKUI/RS Cipto Mangunkusumo Jakarta

Latar belakang

Ilmu bedah vaskuler saat ini berkembang sangat pesat seiring dengan dikenalnya teknik angiografi dan pemeriksaan vaskuler non invasif, termasuk di Indonesia. Divisi Bedah Vaskuler dan Endovaskuler Departemen Ilmu Bedah FKUI/RSCM dengan dilandasi keinginan untuk berkembang dan menjadikan  RS Cipto Mangunkusumo yang merupakan RS Pendidikan FKUI sebagai Nasional Vascular Center ikut berbenah dengan dukungan penuh manajemen RSCM dan FKUI.

Salah satu bentuk perubahan yang dilakukan adalah perubahan  nama divisi, sesuai dengan perubahan nama perhimpunan. Perubahan itu dilandasi keinginan untuk mengembangkan teknik minimal invasif dalam bidang vaskuler.

Sebagai satu satunya pusat pendidikan yang melaksanakan pendidikan subspesialisasi dibidang vaskuler di Indonesia, maka keinginan itu dirasa sudah sewajarnya jika bukan merupakan suatu keharusan.

Definisi Bedah Vaskuler

Bedah vaskuler adalah suatu spesialisasi yang melaksanakan diagnosa, dan penatalaksanaan kelainan pada  arteri, vena dan sistem limfe, diluar pembuluh darah intra kardial dan intra kranial ( Society for Vascular Surgery)

Seorang spesialis bedah vaskuler yang terlatih harus dianggap sebagai seorang spesialis vaskuler yang selain  melakukan pembedahan terbuka tradisional pada pembuluh darah juga melakukan intervensi endovaskuler dan berkompeten untuk menangani kelainan pembuluh darah tanpa pembedahan dan tanpa intervensi. Seorang spesialis bedah vaskuler harus mempunyai ilmu pengetahuan dan pengalaman sebagai berikut :

1.       Mengerti patofisiologi pembentukan dan perjalanan penyakit kelainan arteri dan vena mencakup atherosclerosis, hyperplasia intima, kelainan non atherosklerotik,kelainan akut dan kronik pada vena dan limfe dan gangguan pada organ yang didarahinya.

2.       Mampu melakukan evaluasi klinis pada penderita kelainan vaskuler mencakup anamnesa, pemeriksaan fisik dan penatalaksanaan medis mencakup pemberian obat obatan dan reduksi faktor resiko

3.       Mampu melakukan pemeriksaan invasif dan non  invasif pada kelainan  vaskuler mencakup tetapi tidak dibatasi hanya pada dupleks ultrasonografi, pemeriksaan Doppler, pletismografi, magnetic resonance imaging, computed tomography angiography, contrast angiography dan venography, ultrasonografi intra vaskuler.

4.       Indikasi dan teknik pembedahan terbuka pada kelainan vaskuler mencakup kelainan kongenital, sumbatan, trauma, aneurisma, proses inflamasi termasuk pada kelainan serebrovaskuler. Ini termasuk arteri karotis dan cabangnya, ekstremitas atas, aorta intrathorakal dan cabangnya, arkus aorta,aorta thorakalis desenden, aorta abdominal, arteri renalis dan arteri visceral, arteri didaerah pelvis dan tungkai bawah, sistem vena dileher, dada, abdomen,pelvis dan tungkai bawah, pembuluh darah yang dikecualikan adalah intracranial dan intrakardial.

5.       Teknik  dan indikasi untuk intervensi endovaskuler termasuk angioplasty, balloning, stenting, sumbatan pada pembuluh darah kecuali arteri koronaria dan arteri intracranial,aorta thorakalis dan abdominalis dan pembuluh darah perifer termasuk pemasangan graft endovaskuler, trombolisis, dan pemeriksaan tambahan endovaskuler lainnya.

6.       Penatalaksanaan kondisi kritis mencakup evaluasi pre dan postoperatif pada penderita kelainan vaskuler yang dirawat di perawatan intensif. Penatalaksanaan ini mencakup pemahaman dan indikasi untuk pemasangan kateter arteri, vena sentral dan arteri pulmonalis untuk monitoring hemodinamik.

Kondisi pendidikan  bedah vaskuler di dunia dan Indonesia saat ini

Perhimpunan yang menyelenggarakan pendidikan di Indonesia adalah Perhimpunan Spesialis Bedah vaskuler dan Endovaskuler Indonesia disingkat PESBEVI melalui Kolegium Ilmu Vaskuler dan Endovaskuler Indonesia. Saat ini di Indonesia sistem pendidikan yang dianut masih tradisional, dimana pendidikan bedah vaskuler  dilakukan pada spesialis bedah yang berminat mendalami bidang vaskuler dan endovaskuler, seorang peserta didik adalah seorang spesialis bedah  dan mempunyai sertifikasi dan kompetensi dalam bidang bedah umum. Pendidikan dilaksanakan selama dua tahun dan institusi pendidikan satu satunya saat ini adalah FKUI/RSCM.

Status pendidikan bedah vaskuler saat ini adalah subspesialisasi didalam bidang ilmu bedah umum.

Didunia internasional saat ini ada 4 sistem pendidikan untuk mendidik seorang spesialis bedah vaskuler yaitu;

1.       Tradisional, seorang peserta harus menyelesaikan pendidikan spesialis bedah umum dan mempunyai sertifikasi dan kompetensi, minimum waktu yang dibutuhkan adalah dua tahun. Sebelum tahun 2007 waktu pendidikan yang dibutuhkan adalah 1 tahun. Peserta didik dengan cara ini mempunyai dua kompetensi yaitu bedah umum dan bedah vaskuler. Pendidikan seperti ini lazim dinegara Eropa, seperti United Kingdom, Austria,Kroasia,Italia,Norwegia,Switzerland, Turki dll. Pada sistem ini terdapat dua sebutan ada yang menyebut sebagai konsultan dan ada yang memberikan sebutan spesialis bedah dan spesialis vaskuler

2.       Spesialisasi dini, pada sistem ini seorang peserta didik menjalani pendidikan bedah umum selama 4 tahun dan langsung menjalani pendidikan spesialisasi bedah vaskuler diinstitusi yang sama selama 2 tahun. Peserta didik dengan cara ini memperoleh dua kompetensi, bedah umum dan bedah vaskuler.

3.       Sistem terintegrasi, peserta didik menjalani pendidikan bedah dasar selama dua tahun, kemudian menjalani pendidikan bedah vaskuler selama dua tahun dan pada tahun kelima menjalani chief residen hanya dalam bidang ilmu vaskuler, p eserta didik dengan cara ini hanya berwenang menangani kasus kasus vaskuler. Negara yang menjalankan pendidikan seperti ini adalah Portugal, Russia, Finlandia. Pada sistem ini seorang lulusan mempunyai kwalifikasi sebagai seorang spesialis bukan subspesialis

4.       Independen. Pada sistem ini  peserta didik menjalani pendidikan bedah dasar selama tiga tahun dilanjutkan dengan bedah vaskuler selama 3 tahun dan pada tahun terakhir menjalani chief residensi dalam bidang ilmu vaskuler. pola ini lazim dilaksanakan di Amerika Serikat. Pada sistem ini seorang lulusan menyandang sebutan spesialis bukan subspesialis

Di Amerika Serikat pendidikan hanya dilakukan oleh institusi yang terakreditasi oleh “ Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) “

Latihan dan Materi Pendidikan Bedah Vaskuler

Didunia Internasional baik di Eropa maupun Amerika serikat materi pendidikan  bedah vaskuler saat ini adalah sebagai berikut:

·         Pembedahan terbuka, seorang peserta didik diharapkan mampu melakukan semua pembedahan terbuka untuk kasus kasus vaskuler

·         Intervensi Endovaskuler, seorang peserta didik mampu melakukan tindakan intervensi  catheter based. Di Amerika serikat seorang spesialis bedah vaskuler dalam pendidkan melakukan tindakan pengobatan intervensi sebanyak 80 kasus, diagnostik endovaskuler  sebanyak 100 kasus dan 20 operasi endovaskuler untuk aneurisma(EVAR). 75% dari kasus tersebut dilakukan pada arteri dan sebanyak 25% pada vena. Pada guideline terakhir dinyatakan bahwa seorang spesialis bedah vaskuler juga harus mampu melakukan Thoracic Endovascular aortic repair sebanyak 25 kasus dengan sebanyak 12 kasus sebagai operator. Pada prosedur ini seorang peserta didik juga harus mampu melakukan tindakan ileal conduit, mengekspose arteri dan vena femoralis serta bypass karotis ke subklavia. Seorang peserta didik sebelumnya tidak harus memiliki clinical privilege dalam pembedahan thoracoabdominal terbuka.

·         Diagnostik vaskuler non invasif.  Seorang peserta didik harus mempunyai kemampuan sebagai berikut:

o   Pemahaman anatomi fisiologi pembuluh darah sebagai dasar untuk pemeriksaan ultrasonografi.

o   Pengalaman klinis dalam penatalaksanaan kasus vaskuler. Di Amerika Serikat seorang peserta didik minimum melakukan pemeriksaan dibawah supervise sebagi berikut:

§  Test fisiologi arteri perifer 100 kasus

§  Duplex scanning arteri perifer 100 kasus

§  Duplex scanning vena perifer 100 kasus

§  Duplex scanning karotis 100 kasus

§  Transcranial duplex scanning 100

§  Duplex scanning pembuluh darah visceral 100 kasus

·         Penatalaksanaan medical, Seorang peserta didik diharapkan mampu mengobati secara medical penyakit  dan factor resikonya termasuk penanganan di ICU

Di Indonesia saat ini sudah terjadi pengembangan yang mengesankan dalam bidang pendidikan bedah vaskuler, tidak hanya terbatas pada pembedahan terbuka . Saat ini Divisi bedah vaskuler sudah dilengkapi dengan alat pemeriksaan non invasive baik Ultrasonografi(duplex scanning), Doppler, pletismografi sehingga seorang peserta didik sudah mampu melakukan pemeriksaan dan interpretasi dalam pemeriksaan non invasif.

Dalam bidang invasive, sejak lama seorang peserta didik sudah mampu melakukan tindakan catheter based seperti pemasangan catheter dual lumen di vena sentral dan sedang dikembangkan tindakan non invasif lainnya seperti pemasangan IVC filter ,ballooning dan stenting. Kedepannya dengan dimilki alat C Arm yang sudah diprogram dengan angiografi maka peserta didik akan semakin banyak melakukan tindakan endovaskuler.

Pendidikan bedah vaskuler saat ini di FKUI/RSCM sudah berjalan pada jalur yang benar dan didukung oleh Rumah sakit Pendidikan dengan penyediaan alat baik berupa alat invasif dan alat non invasif, selain alat alat non invasif yang dibeli sendiri  oleh untuk kepentingan pendidikan.

Alasan perubahan nama

Dengan kondisi yang saat ini terjadi, dimana paradigma bedah vaskuler sudah bergeser dari hanya melaksanakan pembedahan terbuka kearah diagnostic invasif dan non invasif serta penatalaksanaan medikamentosa, maka terjadi pergeseran dan perubahan nama . Saat ini seorang spesialis bedah vaskuler sudah bergeser dari seorang spesialis bedah menjadi seorang klinikus.

Untuk menyesuaikan diri dengan perkembangan seperti yang tertulis diatas maka saat ini di dunia internasional sebagian divisi yang berada dibawah departemen bedah  sudah berubah nama menjadi Divisi Vaskuler dan Endovaskuler, dapat dilihat dari contoh contoh dibawah ini.

1.       University Arizona, Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery http://surgery.arizona.edu/unit/division/vascular-and-endovascular-surgery

2.       University of California,Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery http://vascular.surgery.ucsf.edu/

3.       University Virginia, Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery http://www.medicine.virginia.edu/clinical/departments/surgery/services/division-of-vascular-surgery/division-of-vascular-and-endovascular-surgery.html

4.       Stanford University, School of Medicine, Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery  http://vascular.stanford.edu/

5.       Massachusset general Hospital,  Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://www.massgeneral.org/vascularsurgery/

6.       Baylor College of Medicine, Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy. Michael E Debakey Departement of Surgery http://www.debakeydepartmentofsurgery.org/home/content.cfm?menu_id=12

7.       School of Medicine, UC San Diego.  Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://surgery.ucsd.edu/specialties/General/vascular/Pages/default.aspx

8.       Jefferson University Hospital.  Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://www.jeffersonhospital.org/departments-and-services/division-vascular-endovascular-surgery.aspx

9.       School of medicine, University of California, Irvine.  Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery.  http://www.surgery.uci.edu/vascularendovascular/

10.   School of Medicine. UT Health Science Center, San Antonio.  Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://surgery.uthscsa.edu/vascular/index.asp

11.   Brigham and Women’s Hospital . A Teaching Affiliate of Harvard medical School.  .  Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Services/surgery/services/vascularsurgery/AorticDiseaseCenter.aspx

12.   NYU Cardiac and Vascular Institute.   Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://www.nyuvascular.org/handler.cfm?event=practice,main&CFID=557131&CFTOKEN=23382636

13.   Umass Medicl School.  Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://www.umassvascular.com/research/index.html

14.   University of Miami. Miler School of Medicine. Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://surgery.med.miami.edu/vascular-and-endovascular

15.   University of South Florida. . Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://www.hsc.usf.edu/medicine/surgery/vas+welcome.html

16.   Beth Israel iacones Center. A Teaching hospital of Harvard Medical School. Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://www.bidmc.org/CentersandDepartments/Departments/Surgery/VascularSurgery.aspx

17.   University ofLouisville. School of Medicine. . Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery.  http://www.louisvillesurgery.com/vascular.html

18.   Weill Cornell medical College.  Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://www.cornellsurgery.org/pro/services/vascular-surgery/index.html

19.   West Virginia University. School ofMedicine. Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://medicine.hsc.wvu.edu/Surgery/Vascular/Home

20.   Cooper University Hospital.  Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://www.cooperhealth.org/departments-programs/vascular-and-endovascular-surgery

21.   Loyola School of Medicine. Niversity of Chicago. Vascular and Endovascular Division,Departement of Surgery. http://www.stritch.luc.edu/surgery/node/922

Selain dari perubahan nama organisasi, jurnal bedah vaskuler yang baru terbit  sudah menggunakan nama vaskuler dan endovaskuler , sementara jurnal yang lebih lama tetap menggunakan nama vascular surgery seperti:

1.       European Journal of Vascular and Endovascular Surgery

2.       Journal of Endovascular Therapy, sebelumnya journal of endovascular surgery. http://www.jevt.org/

3.       Vascular and Endovascular Surgery. http://ves.sagepub.com/

4.       Korean Journal of Endovascular Surgery. http://koreamed.org/JournalVolume.php?id=90

5.       Italian journal of Vascular and Endovascular Surgery. http://www.minervamedica.it/en/journals/vascular-endovascular-surgery/index.php

Sebutan spesialis bedah vaskuler sudah banyak berubah, sebagian yang menganut pendidikan dari spesialis bedah umum memakai sebutan consultant  vascular and endovascular surgeon

1.       Mr Donald Adam, Consultant Vascular & Endovascular Surgeon. http://www.bmihealthcare.co.uk/consultant/consultantdetails?p_name=Donald-Adam&p_id=47636

2.       DR.R.SEKHAR :: Consultant Vascular & Endovascular Surgeon.  http://www.indianvascular.com/

Di Indonesia, sesuai dengan hasil kongres yang dilaksanakan di Tangerang pada tahun 2010, maka Perhimpunan Spesialis Bedah Vaskuler Indonesia berubah menjadi Spesialis Bedah Vaskuler dan Endovaskuler. Atas dasar alasan tersebut perhimpunan menghimbau semua divisi vaskuler yang berada dibawah departemen bedah menyesuaikan diri menjadi divisi vaskuler dan endovaskuler. Selain itu sebutan seorang spesialis bedah vaskuler juga menjadi Spesialis Bedah Konsultan Vaskuler dan Endovaskuler disingkat dengan SpB(K)V

Penutup

Perkembangan di bidang ilmu vaskuler dan endovaskuler di dunia sudah sangat maju. Di Indonesia saat ini sebagai salah satu Negara besar di Asia Tenggara perkembangan bedah vaskuler juga sudah sangat pesat . Dengan digunakannya pemeriksaan non invasive dan pemeriksaan invasive serta akan didirikannya Nasional Vaskuler Center . Untuk menyesuaikan dengan perkembangan  sains dan memperkuat keinginan untuk mengembangakan minimal invasive maka sudah sewajarnya Divisi Bedah Vaskuler Departemen Ilmu Bedah  FKUI/RSCM berubah menjadi Divisi Vaskuler dan Endovaskuler

Referensi

1.       Keith D. Calligaro, Boulos Toursarkissian, G. Patrick Clagett, Jonathan Towne, Kim Hodgson, Gregory Moneta, Anton N. Sidawy, Jack L. Cronenwett, Guidelines for hospital privileges in vascular and endovascular surgery: Recommendations of the Society for Vascular Surgery. J  Vasc Surg 2008;471-5

2.       Gloviczki,P.Vascular and Endovascular surgeon: the vascular specialist for the 21^st century and beyond. J Vasc Surg 2006;43:412-21.

3.       Dietrich.FB. Future potential of endovascular techniques for vascular surgeons. Semin Vasc Surg 2003;16:255-61.

4.       White RA, Hodgson KJ, Ahn SS, Hobson RW 2^nd , Veith FJ.Endovascular interventions training and credentialing for Vascular Surgeons. J Vasc Surg 1999; 29:177-86.

5.       Kent KC, Vascular surgeons- leaders in vascular care. J Vasc Surg 2008;47:231-6.

6.       Svetlikov AV, Nyheim T, Aksoy M, European Association of Vascular Surgeons in Training (EAVST), J International Congress series 1272.2004;76-94.

7.       Farber A, Long BM, Lauterbach SR et al, Assesment of public knowledge about the scope of practice of vascular surgeons, J Vasc surg 2010;51:771-5.

8.       Yao JST, Society for vascular Surgery (SVS)- The beginning, J Vasc surg 2010;51:776-9

9.       DeWeese JA, Baker JD, Ernst CB, Veith FJ, Whittemore A, Vision of the vascular surgeon as the vascular specialis of the future, J Vasc Surg 1996;23:896-901.

10.   Moore WS, Clagett P, Hobson RW, Towne JB Veith FJ, Vision of optimal vascular training in the next two decades: Strategies for adapting to new technologies, J Vasc  Surg 1996; 23:926-31.

11.   Goldstone J, Wong V, New training paradigms and program requirements, J Sem Vasc Surg 2006.08.002:168-71.