Penyakit: Ulkus Diabetes, Luka Diabetes

Ulkus Diabetes

Pendahuluan

Ulkus diabetes merupakan masalah besar baik dinegara maju apalagi di negara berkembang. Diseluruh dunia pada tahun 2011 diperkirakan sebanyak 350 juta penduduk menderita diabetes mellitus dan sebanyak 55 juta org di Eropa diperkirakan juga mendrita diabetes mellitus.Ulkus Diabetes adalah merupakan komplikasi yang terbanyak yang mengakibatkan penderita dirawat, menjalani debridement dan juga diamputasi.

Penyebab amputasi terbanyak pada penderita diabetes adalah ganngguan neuroiskemik yang diperberat oleh infeksi. Dalam 1 tahun sebanyak 5 – 8% penderita Diabetes akan menjalani Amputasi Mayor. Diabetes meningkatkan resiko amputasi sebanyak 8 kali lipat pada penderita diatas usia 45 tahun. Sebanyak 12 kali lipat pada penderita diatas 65 tahun dan 23 kali lipat pada penderita antara 65 sampai 74 tahun.

Contoh Luka Diabet

Penyebab

Penyebab timbulnya ulkus pada penderita adalah

·         Neuropati

·         Iskemia

·         Trauma

Neuropati

Neuropati perifer mengakibatkan penderita rentan mengalami trauma pada kaki, ini akibat sensasi yang berkurang bahkan sampai menghilang pada kaki.

Neuropati motorik mengakibatkan perubahan bentuk pada kaki. Ini juga mengakibatkan titik tumpu kaki bisa berubah akibat terjadinya pemendekan pada otot dan tendon. Perubahan titik tumpu akan mengakibatkan tekanan yang abnormal pada tiitik penonjolan tertentu pada tulang, seperti penekanan pada kepala metatarsal kaki dan menimbulkan kallus.

Neuropati otonom mengakibatkan kulit kaki penderita menjadi kering , akibatnya kulit  kaki penderita menjadi pecah pecah  dan mudah terinfeksi.

Iskemia

Penderita diabetes dua kali lebih gampang terkena gangguan pembuluh darah perifer dibandingkan dengan bukan penderita. Gangguan pembuluh darah  bisa berbentuk gangguan pada makrosirkulasi dan bisa juga mikrosirkulasi.

Gangguan makrosirkulasi dikenal sebagai Periferal Arterial Disease dan mengakibatkan luka penderita susah sembuh dan beresiko mengalami amputasi

Pemeriksaan gangguan makrosirkulasi ini bisa ditemui dengan pemeriksaan fisik pembuluh darah pada kedua tungkai penderita. Jika ditemui kecurigaan adanya gangguan pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaaan menggunakan ultra sonografi Doppler. Dari pemeriksaan Ultrasonografi bisa diperiksa gangguan anatomi maupun gangguan aliran pada penderita.

Jika ditemui gangguan pada pemeriksaan doppler, pemeriksaan selanjutnya adalah dengan menggunakan angiografi. Dengan pemeriksaan angiografi dapat dilakukan rekonstruksi pembuluh darah sehingga dapat dialkukan perencanaan pengobatan pembuluh darah pada penderita ulkus diabet.

Pemeriksaan Penderita Ulkus Diabet

Pemeriksaan bersifat menyeluruh berbeda dengan penderita luka pada bukan diabetes.

·         Pemeriksaan ulkus

·         Pemeriksaan sistem pembuluh darah

·         Pemeriksaan tanda tanda infeksi

·         Pemeriksaan deformitas atau kelainan bentuk pada kaki

·         Pemeriksaan kelainan lain pada penderita diabetes seperti pemeriksaan mata, kelainan jantung, kelainan ginjal dan lain lain.

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan adalah penutupan luka dan mencegah amputasi. Komponen komponen penting dari penatalaksanaan ini adalah:

·         Pengobatan penyakit dasar. Dalam hal ini adalah penanganan penyakit diabetes penderita. Untuk itu diperlukan kerjasama dengan spesialis penyakit dalam lebih spesifiknya adalah spesialis penyakit dalam endokrinologis. Tujuan pengobatan ini adalah kontrol penyakit gula penderita.

·         Revaskularisasi jika pada penderita ditemui gangguan pembuluh darah. Revaskularisasi yang terbanyak dilakukan saat ini adalah dengan tindakan minimal invasif dengan angioplasti. Jika gangguan pembuluh darah pada penderita berat, dapat dilakukan operasi bypass. Saat ini dengan berkembangnya teknologi, sudah sangat jarang dilakukan tindakan bypass, lebih banyak dilakukan tindakan angioplasti baik dengan balloon maupun stent

·         Perawatan luka. Perawatan luka bisa dalam bentuk

o   Debridemen

o   Kontrol infeksi

o   Jaga kelembaban luka

o   Membantu proses epitelisasi

Amputasi

Amputasi akan mengakibatkan kecacatan pada penderita. Tindakan ini tidak boleh dilakukan sebelum dapat pertimbangan kondisi pembuluh darahnya dari seorang spesialis bedah vaskular. Pertimbangan amputasi yang lain adalah adanya infeksi yang mengakibatkan sepsis pada penderita. Pada kondisi ini tindakan amputasi adalah dengan tujuan menyelamatkan jiwa penderita dengan mengorbankan kaki penderita.

Indikasi amputasi adalah sebagai berikut:

·         Gangren atau kematian sebagian jaringan di kaki, pada kondisi ini tujuan amputasi adalah membuang bagian kaki yang sudah mati.

·         Infeksi yang mengakibatkan sepsis dikaki

·         Gangguan pembuluh darah berat di kaki yang tak dapat dikoreksi.

Pada penderita yang sudah menjalani ampuatasi, biasanya akan menjalani amputasi berikutnya. Makanya sangat penting pemeriksaan berkala dan terus menerus pada penderita ulkus diabet bukan hanya pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam, tetapi juga pemeriksaan oleh dokter spesialis bedah vaskular.

Perawatan terintegrasi

Penanganan penderita diabetes yang sudah mengalami ulkus dikaki memerlukan penanganan yang terintegrasi dan multidisiplin ilmu kedokteran. Penanganan bukan hanya oleh spesialis penyakit dalam dan spesialis bedah vaskular tetapi juga oleh ahli gizi untuk pengaturan diet penderita. Penanganan oleh spesialis rehabilitasi medik dan spesialis ortopedi untuk penanganan kelainan bentuk pada kaki dan pembuatan protese serta modifikasi sepatu pada penderita.

Berikut contoh kasus ulkus diabet dan penaganannya

Kondisi awal

Post Debridemen

sesudah cangkok kulit

Prosedur : Cimino, AV Fistula , AV Shunt

Prosedur: Cimino/AV Shunt/AV Fistula

Definisi

Adalah suatu prosedur pembedahan dengan membentuk suatu pintasan antara arteri dan vena didaerah tertentu yang berguna untuk akses hemodialisa

Gambar Cimino

Penjelasan

Pada penderita gagal ginjal Stage 5 yang memerlukan cuci darah/ hemodialisa terus menerus dibutuhkan akses yang berguna untuk jangka lama. Penusukan langsung pada pembuluh darah dilipat paha beresiko baik berupa perdarahan maupun terbentuknya pseudo aneurisma yang beresiko sewaktu waktu pecah

Pada pembuluh darah yang dilakukan shunt , maka vena nya akan melebar bisa 3 sampai 4 kali lipat dan volume darah yang mengalirinya semakin besar. KDOQI guideline mebuat pedoman untuk menyatakan suatu cimino dapat digunakan yaitu rule of six

·         Waktu untuk maturasi adalah sekitar 6 minggu

·         Aliran darah di draining vein mencapai 600 ml/menit

·         Ukurannya lebih dari 6 mm

·         Jarak dari permukaan kulit kurang dari 6 mm

Cimino adalah suatu terminologi yang digunakan untuk menyebut AV fistula yang dibuat di pergelangan tangan yaitu fistula antara Arteri radialis dan vena Sefalika. Cimino merujuk kepada nama orang yang pertama kali memperkenalkannya. Jika dibuat ditempat lain selain pergelangan tangan maka terminologi yang lazim  adalah AV fistula.

Menurut KDOQI guideline, akses untuk hemodialisa bagi penderita gagal ginjal mulai disiapkan pada saat penderita berada pada stage IV sehingga jika penderita jatuh pada stage 5 maka akses hemodialisa Cimino penderita sudah siap untuk digunakan.

Di Indonesia kondisi yang terjadi berbeda. Penderita biasanya datang berobat sudah dalam keadaan stage 5 sehingga penderita memerlukan hemodialisa segera. Pada saat  datang penderita langsung dirawat  dan mendapat infus serta penusukan pembuluh darah vena berulang kali untuk mengambil  sampel darah. Pada saat dikonsulkan kepada spesialis bedah vaskular  kualitas vena penderita yang mau dibuatkan aksesnya sangat jelek sehingga penderita sering kali mengalami kegagalan sesudah dibuat cimino/AV fistula. Selain hal itu problem di Indonesia adalah jarang penderita saat jatuh ke stage 5 sudah mempunyai akses hemodialisa sehingga pada penderita di pasang kateter vena sentral yang berguna sebagai akses temporer untuk hemodialisa.

Syarat Syarat

Untuk memperoleh pembuluh darah yang baik dan untuk meningkatkan keberhasilan dilakukan pemeriksaan dengan ultrasonografi sebelum dilakukan tindakan. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan oleh operator yang akan membuat cimino, tujuannya supaya operator tahu dimana cimino akan dibuat.

Contoh Mapping pre op

Pembuluh Darah Vena

·         Ukuran vena yang dibuat minimal 2 mm

·         Vena sebaiknya lurus

·         Kondisi vena dalam keadaan baik, tidak ada trombus dan stenosis

Pembuluh Darah arteri

·         Ukuran minimal arteri 2 mm

·         Flow pada arteri baik

·         Jika dilakukan pada pergelangan tangan harus dipastikan bahwa arteri ulnaris penderita bagus

Tempat Tempat pembuatan Cimino/AV Fistula

Cimino

Cimino dibuat didaerah pergelangan tangan dengan menghubungkan arteri radialis dengan vena sefalika

AV Fistula

AV Fistula dibuat didaerah selain pergelangan tangan , biasanya didaerah siku yaitu antara Arteri Brachialis dan Vena Sefalika.

Kondisi Kondisi Khusus

Pada penderita yang pembuluh darah vena nya sudah tidak baik sehingga tidak bisa dipergunakan untuk draining vein maka pembuluh darah vena diganti dengan graft yaitu pembuluh darah buatan. Pada kondisi ini biasanya pembuluh darah buatan tidak perlu menunggu matang sampai 6 minggu dan jika dilakukan kanulasi ke hemodialiser biasanya volume flow nya sangat bagus. Tetapi jangka lama graft ini tidak bagus karena umurnya biasanya pendek akibat terjadinya proses pembentukan trombus intra lumen. KDOQI Guide line tidak menganjurkan penggunaan pembuluh darah buatan jika masih ada pembuluh darah asli penderita.

Pada kondisi tertentu dimana vena sefalika penderita tidak bisa digunakan, dapat digunakan vena basilika dengan prosedur khusus. Prosedur ini disebut transposisi vena basilika. Pada prosedur ini setelah Fistula matang, maka dilakukan tindakan pemindahan vena basilika ke permukaan tubuh karena vena basilika biasanya sebagian terletak dibawah fasia. Prosedur ini lebih rumit dan sering dilakukan dua tahap

Komplikasi

Komplikasi pasca operasi yang sering adalah

·         Infeksi

·         Trombosis pada draining vein

 

Hipertensi vena

 

Trombus vena pada pemeriksaan USG

·         Pseudoaneurisma

Pseudoaneurisma terinfeksi

·         Steal Syndrome

Cara Mengatasi Komplikasi

Untuk mengurangi terjadinya komplikasi dan meningkatkan keberhasilan primer maka diperlukan langkah langkah sebagai berikut

1.       Melakukan Mapping sebelum operasi dengan menggunakan alat ultra sono grafi. Dengan alat ini kita bisa menilai kondisi pembuluh darah sebelum operasi, sehingga operator bisa memastikan tempat akan dibuat fistula.

2.       Menjaga tangan yang dibuat sebelum operasi dengan memasang  peringatan ditempel plester pada tangan yang akan dibuat cimino agar petugas dan paramedis tidak menggunakan tangan yang drencanakan untuk tempat pemasangan infus maupun untuk pengambilan contoh darah.

3.       Menjaga tangan yang sudah dibuat akses hemodialisa cimino dengan menjaga tangan tersebut agar tidak dipasang manset baik untuk mengukur tekanan darah maupun untuk pengambilan contoh darah

4.       Tidak menggunakan tangan yang sudah dibuat ciminonya untuk menggendong, mengangkat beban berat, memasang jam tangan, memakai pakaian ketat.

Perawatan sesudah operasi

Pasien pada saat operasi tidak memerlukan anestesi umum sehingga pasien bisa segera dipulangkan selesai operasi.

Pasca operasi pada saat masi dimeja operasi dokter bedah biasanya memeriksa getaran pada draining vein. Getaran itu dikenal dengan istilah thrill yang juga dapat diraba langsung oleh penderita.

Pada hari ke 5 pasca operasi penderita kontrol sekaligus untuk penggantian verban.

Pada hari ke 14 dapat dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan USG. Pada saat ini diperiksa ukuran vena dan volume flow . Pada saat ini biasanya sudah dapat diprediksi apakah fistula ini akan matang atau tidak.

Pemberian obat obatan pada penderita gagal ginjal biasanya dilakukan pengaturan dosis. Penggunaan obat obatan antibiotika untuk mencegah infeksi harus dengan perhatian khusus.

Penanganan Kondisi Non Mature dan penurunan fungsi fistula

Penentuan kondisi non mature atau penurunan fungsi dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Dengan ultra sonografi dapat dikenal kondisi kondisi sebagai berikut:

·         Trombus intra lumen

·         Stenosis baik pada sambungan maupun pada arteri atau vena

·         Ukuran pembuluh darah

·         Jarak dari permukaan kulit

·         Volume flow pembuluh darah terutama pada draining vein

Pada kondisi dimana AV shunt tidak mau matang, maka dapat dilakukan beberapa tindakan. Tindakan yang dilakukan dapat berupa tindakan minimal invasif dan dapat juga operasi. Pada kondisi trombosis dapat dilakukan trombektomi, pada kondisi stenosis dapat dialkukan Balloning.

Stenosis pada sambungan sebelum balloning

 

Stenosis pada sambungan saat balloning

Demikian juga jika terjadi penurunan fungsi dapat dilakukan tindakan minimal invasif atau operasi

Akses Vaskular Untuk Hemodialisa

Akses Vaskular untuk hemodialisa ( AV fistula/Cimino dan Kateter Dual Lumen)

Akses vaskular untuk hemodialisa adalah jalur untuk mempertahankan kehidupan pada penderita End Stage Renal Disease (ESRD) / gagal ginjal kronik ,karena penderita gagal ginjal  memerlukan Hemodialisa yang dalam pengertian awam kita kenal sebagai cuci darah terus menerus. Kecuali jika penderita menjalani transplantasi ginjal.

Hemodialisa adalah suatu cara untuk mengeluarkan toksin atau racun dan zat zat yang tak diperlukan melalui mesin hemodialisa. Pada penderita normal fungsi itu dilakukan oleh ginjal yang mengeluarkannya melalui urine. Pada penderita gagal ginjal fungsi itu digantikan oleh mesin hemodialisa. Darah pada penderita gagal ginjal dikeluarkan dan dimasukkan kedalam mesin HD melalui suatu saluran menuju dialiser. Didalam dialiser darah melalui suatu fiber yang akan mengeluarkan sampah dan toksin serta cairan yang berlebih. Mesin kemudian mengembalikan darah melalui saluran yang berbeda kedalam tubuh penderita.

Akses vaskular memungkinkan darah mengalir dalam jumlah besar dan terus menerus kedalam mesin selama proses hemodialisa berlangsung. Pada pembuluh darah vena normal tidak mungkin hal ini terjadi karena pembuluh darah akan kolaps pada saat darah ditarik melalui mesin. Untuk itu diperlukan pembuatan akses vaskular  yang memungkinkan proses hemodialisa dilakukan. Akses vaskular penderita gagal ginjal  harusnya dibuat beberapa bulan sebelum penderita jatuh kedalam gagal ginjal kronik. Akses vaskular untuk hemodialisa ada dua macam. Akses vaskular jangka lama yang kadang kadang sering disebut sebagai akses vaskular permanen  dan akses vaskular temporer dengan menggunakan sebagai kateter vena.

Pengertian AV Fistula

AV Fistula adalah suatu hubungan antara arteri dan vena yang dibuat oleh seorang ahli bedah vaskular. Hubungan ini yang normalnya tidak ada harus dibuat untuk memungkinkan seorang penderita gagal ginjal dicuci darahnya. Adanya hubungan antara arteri dan vena mengakibatkan vena mendapat pressure sehingga vena akan membesar dan menebal  sehingga menjadi kuat dan memungkinkan untuk dipakai sebagai akses hemodialisa. AV fistula ini biasanya dibuat di pergelangan tangan dan daerah siku .

Gambar AV fistula

Sebelum pembuatan akses vaskular AV Fistula, pada pembuluh darah lengan dilakukan pemetaan pembuluh darah dengan menggunakan USG Doppler oleh spesialis bedah vaskular. Pemetaan ini diperlukan untuk mengetahui kondisi vena dan arteri pada tempat pembuatan fistula. Ada syarat syarat tertentu yang harus dipenuhi agar vena dapat digunakan demikian juga untuk arteri. Dengan USG dapat dilihat anatomi vena seperti ukuran, percabangan, thrombus ataupun stenosis atau penyempitan. Untuk arteri dapat dilihat anatomi dan spektral arteri tersebut. Dengan pemetaan yang bagus maka angka keberhasilan pembuatan AV fistula akan menjadi tinggi.

Gambar mapping pre op

AV fistula memerlukan waktu sekitar 2 sampai 3 bulan untuk menjadi matang  sehingga dapat digunakan. Jika AV fistula gagal matang maka diperlukan pembuatan akses baru pada lokasi yang berbeda. Jika pembuluh darah vena penderita sudah tidak baik misalnya akibat penusukan untuk jarum infus yang berulang ulang sehingga mengakibatkan thromboflebitis maka diperlukan penggunaan AV graft. AV graft adalah suatu pembuluh darah buatan yang dirancang untuk menggantikan pembuluh darah yang rusak.

AV fistula dibuat oleh seorang spesialis bedah vaskular, pembuatannya memerlukan keahlian penyambungan pembuluh darah yang kecil dengan menggunakan loupe dan benang halus. Pembuatannya tidak memerlukan anestesi umum, cukup dengan anestesi lokal sehingga pasien dapat pulang setelah selesai pembuatan.

AV graft

AV graft adalah sebuah tabung buatan yang dibuat untuk menggantikan pembuluh darah . Pemasanganya dilakukan oleh seorang spesialis bedah vaskular bisa dengan anestesi lokal atau anestesi umum. Pemasangannya lebih rumit sehingga kadang penderita memerlukan rawat inap satu atau dua malam untuk memantau komplikasi sesudah pemasangan.

Berbeda degan AV fistula yang menggunakan pembuluh darah asli yang memerlukan waktu untuk matang sekitar 2 sampai 3 bulan, alat ini hanya memerlukan waktu 2 sampai 3 minggu sebelum dapat digunakan. Tetapi AV graft ini sering mengalami kegagalan dalam bentuk trombus dan infeksi. Trombus sering terbentuk didalam graft sehingga terjadi hambatan aliran darah kemesin HD. Diperlukan perawatan yang lebih telaten untuk akses vaskular yang menggunakan graft.

Kateter Vena

Kateter vena yang sering disebut sebagai kateter dual lumen adalah suatu saluran yang dimasukkan kedalam suatu vena sentral didaerah leher, dada atau lipat paha. Ini digunakan hanya untuk penggunaan jangka pendek. Kateter ini diluar tubuh memisah menjadi dua saluran. Satu saluran digunakan untuk menarik darah dari pasien kedalam mesin ini disebut sebagai artery line dan satu lagi digunakan untuk memasukkan darah dari mesin ketubuh penderita disebut sebagai venous line.

Akses ini hanya digunakan jangka pendek sebelum seorang spesialis bedah vaskular membuat AV fistula sebagai akses jangka lama. Akses ini sangat tidak ideal karena dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi seperti bekuan darah yang menyumbat akses, infeksi dan jangka lama vena tempat pemasangan kateter akan mengalami penyempitan sehingga tidak dapat digunakan lagi untuk akses hemodialisa.

Penggunaan yang lebih dari tiga minggu memerlukan pemasangan akses vaskular yang ditanam dibawah kulit atau dikenal sebagai tunneled. Penderita gagal ginjal yang memerlukan hemodialisa segera seharusnya dipasang yang ditanam/tunneled karena untuk pematangan AV Fistula memerlukan waktu 2 sampai 3 bulan. Pemasangan kateter non tunneled pada penderita gagal ginjal kronik sebaiknya dihindari karena sering mengakibatkan komplikasi jangka panjang.

Kateter vena

Problem

Ketiga akses ini dapat menyebabkan masalah yang memerlukan tindakan bahkan pembedahan. Masalah yang paling sering adalah sumbatan dan infeksi. Diantara ketiga cara ini yang paling sedikit masalahnya adalah AV Fistula. Walaupun demikian bukan berarti AV fistula tidak mempunyai masalah.

AV graft paling sering bermasalah dalam bentuk sumbatan oleh bekuan darah dan trombus serta infeksi. Umur AV graft ini biasanya jauh lebih pendek dibandingkan AV fistula.  Jika terjadi infeksi AV graft harus segera dibuang.

Kateter vena sering bermasalah akibat infeksi ataupun sumbatan oleh bekuan darah. Pada kateter tunneled dapat diberikan antibiotika untuk mengatasi infeksi sementara pada kateter non tunneled harus segera diganti.

Penanggulangan Masalah

Stenosis vena sentral

Penderita biasanya datang denga keluhan akses tidak dapat digunakan, tangan bengkak dan kemerahan. Kadang kadang bisa juga kronik dan penderita datang dengan keluhan pembuluh darah dilengan menonjol pada beberapa tempat dan jika selesai hemodialisa darah susah berhenti. Sumbatan biasanya akibat tusukan bekas akses HD didaerah leher dan dada yang menyempit .Untuk mengatasi masalah ini dilakukan venografi untuk mengetahui lokasi sumbatan dan jika memungkinkan dilakukan venoplasti.

Hipertensi vena sentral akibat Stenosis Vena Sentral

Stenosis vena sentral 

Balloning Stenosis

Pasca Balloning

    

Trombosis vena dalam

Penderita datang dengan keluhan tangan bengkak dan nyeri serta kemerahan. Pada kasus ini biasanya dilakukan penutupan akses HD dan dibuat yang baru. Jika sumbatan bukan pada vena dalam dapat dilakukan trombektomi

Pseudoaneurisma

Terjadi benjolan merah dan jika pecah terjadi perdarahan hebat. Ini adalah suatu kondisi emergensi, karena perdarahan biasanya berat. Pada kasus ini biasanya dilakukan operasi untuk penutupan pseudoaneurisma.

 

Pseudoaneurisma pre op

Post Operasi

Stenosis draining vein

Biasanya penderita datang dengan keluhan akses nya mulai mengalami masalah dengan mesin. Pada waktu penarikan, darah yang dapat ditarik tidak mencukupi. Pada ko0ndisi ini dilakukan venografi dan kalu perlu dilakukan venoplasti

Hal hal yang harus diperhatikan penderita agar akses bertahan lama.

·         Kontrol teratur baik kepada nefrologis maupun kepada spesialis bedah vaskular untuk memastikan akses hemodialisanya tidak bermasalah.

·         Akses harus dijaga tetap bersih.

·         Pastikan bahwa akses digunakan hanya untuk hemodialisa

·         Periksa getaran (thrill) pada akses setiap hari, segera kedokter spesialis bedah vaskular jika thrill menghilang.

·         Perhatikan tanda infeksi seperti bengkak, mengkilat, kemerahan, ada nanajh

·         Tidak boleh mengukur tekanan darah pada lengan yang digunakan untuk akses HD

·         Jangan menggunakan pakaian ketat dan jam tangan pada lengan yang digunakan sebagai akses.

·         Jangan sampai tangan yang digunakan sebagai akses tertimpa badan bahkan bantal pada saat tidur.

·         Jangan mengangkat beban berat dengan menggunakan lengan akses.

Keyword

AV Shunt, AV Fistula, Gagal ginjal, CDL long term, Cimino