Penyakit : Luka Diabetes, Borok Diabetes.

Penyakit : Luka Diabetes, borok diabetes.

Pengertian

 

Luka diabetes adalah suatu kondisi yang sering terjadi pada penderita diabetes. Kondisi ini disebabkan oleh suatu proses yang multifaktor dan seringkali membutuhkan amputasi yang mengakibatkan kecacatan pada pasien. Selain hal itu luka pada penderita diabetes sering susah sembuh dan menjadi luka kronik, ini akibat beberapa hal yang mengganggu penyembuhan luka.

Epidemiologi

Di Inggris data menunjukkan bahwa 5,3% penderita DM tipe 2 dan 7,4% DM tipe 1 sedang atau pernah mengalami episode luka pada kakinya.Total resiko penderita diabetes mengalami luka diabetes selama hidupnya sekitar 15%. Di USA Ramsey dkk menemukan selama 3 tahun penderita diabetes insiden luka adalah sekitar 5,8%.

Amputasi

Amputasi pada penderita diabetes secara umum dianggap sebagai suatu kegagalan, cara pandang ini berangkat dari pendapat bahwa amputasi adalah akibat penanganan yang tidak adekuat, atau prevalensi yang tinggi atau datang terlambat. Tetapi dengan cara pandang berbeda angka amputasi yang rendah bukan berarti pasien mendapat penanganan yang tepat, tetapi bisa saja berarti pasien tidak mendapat penanganan yang tepat seperti keterbatasan ruang perawatan, sehingga pasien tidak mendapat perawatan dan meninggal dirumah dengan luka yang tidak sembuh dan mengalami infeksi serta sepsis.

Amputasi dibagi dua yaitu amputasi mayor dan amputasi minor. Sebagian besar berpendapat amputasi mayor adalah amputasi diatas ankle dan dibawah ankle adalah amputasi minor. Tetapi masih belum ada keseragaman dalam hal ini.

Predisposisi dan faktor pencetus

Banyak faktor yang saling tumpang tindih sebagai penyebab dan faktor resiko terjadinya luka pada tungkai penderita diabetes. Faktor tersebut saling memperkuat misalnya seorang penderita diabetes dengan mata yang kabur mudah mengalami trauma tanpa disadarinya akibat neuropati pada tungkai. Trauma timbul pada kaki yang kering kulitnya retak retak sehingga memperberat trauma. Gangguan imunitas pada penderita diabetes menyebabkan penderita mudah mengalami infeksi pada tempat trauma dan susah sembuh. Diperberat oleh gangguan vaskularisasi sehingga proses penyembuhan menjadi terhambat.

Neuropati

Kerusakan saraf pada penderita diabetes terjadi akibat gangguan metabolik yang menyerang saraf dan diperberat oleh gangguan pada vasa nervorum. Kerusakan saraf terjadi pada sistem sensoris, sistem persarafan otot otot kecil di kaki dan persarafan halus yang mengotrol perdarahan di kaki.

Gangguan sistem sensoris mengakibatkan kehilangan sensasi pada tungkai yang terkena sehingga penderita tidak menyadari telah terjadi trauma. Neuropati motoris mengakibatkan gangguan pada pergerakan otot kaki dan merubah distribusi tekanan pada kaki saat bergerak. Pada tempat yang mengalami tekanan berulang akan timbul kalus. Pada kalus akan timbul retakan kulit yang mudah terinfeksi dan menjadi lokus minoris untuk infeksi.

Kaki charcot pada penderita diabetes timbul akibat dislokasi atau kolaps tulang atau sendi yang terjadi akibat trauma dan kadang kadang bisa terjadi spontan. Ini timbul akibat penderita mengalami osteopenia proses ini sembuh sendiri, tetapi kerusakan yang ditimbulkannya bisa menetap.

kalus pada kaki  penderita diabetes

 

Kalus dengan infeksi

Iskemia

Gangguan pembuluh darah pada penderita diabetes biasanya menyerang sistem pembuluh darah dibawah lutut dan tidak mengenai pembuluh darah dipedis dan proksimal. Tetapi iskemia bisa juga diakibatkan gangguan sistem mikrovaskular yang mengenai struktur pembuluh darah yaitu penebalan membrana basalis dan rapuhnya dinding kapiler serta trombosis dan gangguan fungsional yaitu neuropati vasomotor yang mengakibatkan menurunnya sistem mikrosirkulasi dan abnormal fungsi endotel.

Shunting arteriovenules mengakibatkan gangguan mikrosirkulasi dengan berkurangnya aliran darah ditempat yang membutuhkan. Sehingga bisa terjadi iskemia jaringan pada kondisi arteri dorsalis pedis dikaki teraba baik dan vena superfisial di pedis distensi.Hal ini juga mengakibatkan kulit yang terkena menjadi kering, merah tipis, kuku berubah bentuk, dan mudah terkena trauma misalnya pada pemasangan sepatu.

Kegagalan Penyembuhan Luka

Infeksi.

Infeksi berperan besar pada luka diabetes. Perannya lebih terutama kepada memperberat bukan kepada penyebab .Maksudnya seorang yang terkena trauma dengan kondisi kondisi yang mempermudah infeksi akan timbul infeksi dan akan memperberat kondisi pasien. Infeksi pada pasien bisa dipermukaan dan bisa sampai kedalam. Bisa mengenai jaringan lunak dan bisa sampai ketulang. Dalam kondisi berat infeksi dapat menjalar sistemik dan menimbulkan sepsis.

Kadang kadang susah mendeteksi infeksi dalam kondisi luka kronik dan mengalami iskemik juga. Cara yang terbaik untuk mengetahui infeksi pada keadaan itu dengan melihat adanya eksudat pada luka, nyeri terlokalisir. Bahaya infeksi ini adalah memicu timbulnya trombosis yang dapat mengakibatkan kematian pada kaki penderita

Untuk pasien dengan infeksi ini harus segera diberikan antibiotika yang secara empiris dapat menangani infeksi sambil menunggu hasil dari biakan dan sensitiviti test biakan. Biasanya pada biakan ditemui lebih dari satu organisma seperti gram positif, gram negatif, spesies aerob dan anaerob. Sampel biasanya diambil dengan mengambil eksudat, jaringan bagian dalam. Pada sampel dilakukan kultur aerob dan anaerob.

Iskemia

Iskemia berperan besar dalam penyembuhan luka, karena materi penyembuh luka dan sistem pertahanan tubuh termasuk obat obatan dibawa kelokasi luka melalui pembuluh darah. Sehingga hal kedua sesudah pemberian antibiotika yang harus dilakukan adalah pemeriksaan sistem vaskularisasi. Vaskularisasi yang jelek mengakibatkan luka tidak menyembuh bahkan bertambah berat.

Pada kondisi adanya iskemia , revaskularisasi harus dipertimbangkan segera. Revaskularisasi bisa dengan cara operasi maupun tindakan minimal invasif yaiyu angioplasti dengan balon maupun stenting.

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan adalah :

·         Tangani infeksi sesegera mungkin

·         Revaskularisasi sesegera mungkin

·         Kurangi tekanan pada luka seminimal mungkin.

·         Perbaiki kondisi luka dengan melakukan perawatan luka.

Eradikasi Infeksi

Pengobatan diawali dengan pemberian obat obatan yang diduga dapat membunuh kuman yang ada dalam luka. Biasanya kombinasi aminopenisilin dan suatu penisilinase inhibitor  cukup memadai. Pilihan lain adalah quinolon dikombinasi dengan metronidazol atau klindamisin. Pilihan lain adalah imipenem dan gentamisin. Pada keadaan meticillin resisten S aureus dapat diberikan vancomycin, teicoplanin, rifampicin atai linezolid.

Pada keadaan infeksi osteomielitis dapat diberikan beta lactam dan quinolon.

Revaskularisasi

Untuk mengetahui kondisi pembuluh dapat dilakukan pemeriksaan penyaring dengan pemeriksaan Ankle Brachial Index. Index dibawah 0.8 sdh merupakan suatu tanda terdapatnya kelainan vaskular.

Untuk mengetahui lebih detail kelainan vaskular dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi duplex. Dari Ultrasonografi duplex dapat diketahui anatomi pembuluh darah, adanya kalsifikasi, dan flow pada pemeriksaan spektral. Dengan USG dapat lebih detail diketahui kondisi pembuluh darahnya. Tetapi USG harus dikerjakan oleh orang yang trampil.

Jika pada pemeriksaan USG ditemui kelainan dapat dilakukan pemeriksaan Multi Slice CT Angiografi. Dengan MSCT Angiografi dapat diketahui anatomi pembuluh darah yang mengalami kelainan, sekaligus dapat direncanakan intervensi apa yang akan dilakukan pada penderita.

Saat ini intervensi pada penderita luka diabetes sudah jauh berkembang dengan pengenalan konsep angiosome. Revaskularisasi ditujukan spesifik pada pembuluh darah yang mendarahi area yang mengalami iskemik.

Mengurang Tekanan

Tempat yang terkena harus dihindari penekanan seminimal mungkin. Hal ini dapat dilakukan dengan bekerjasama dengan dokter rehabilitasi medik

Manajemen Luka

Penaganan luka memegang peranan penting dalam penyembuhan luka. Tujuan debridement adalah membuang seluruh jaringan yang mati dan mengubah kondisi luka dari kronik menjadi akut.

Ada berbagai macam cara penanganan luka baik dengan cara operasi, enzimatik, modern woud dressing, larva, dan yang terbaru adalah dengan menggunakan growth factor.

Kesimpulan

Penanganan luka diabetes adalah suatu penanganan yang komplek. Tidak bisa penanganan hanya dari sisi kontrol metabolik saja karena penyakit ini bersifat sistemik.

Pada kondisi sudah timbul luka maka penanganannya akan lebih rumit memerlukan penanganan dari berbagai bidang ilmu seperti mikrobiologi klinik, dokter spesialis bedah, dokter rehabilitasi medik. Doketr spesialis bedah vaskular memegang peranan sentral dalam hal ini dalam penatalaksanaan luka dan memperbaiki kondisi pembuluh darah penderita

kematian kaki akibat diabetes

 

amputasi akibat pembuluh darah kaki jelek

Penyakit: Luka Diabetes, Pengobatan tepat dapat mencegah amputasi

Luka Diabetes : Pengobatan yang tepat dapat mencegah amputasi

Pengertian

Kaki diabetes adalah suatu kondisi yang bervariasi mulai dari kulit kaki yang kering dan kasar sampai luka di kaki yang tak bisa sembuh. Ini terjadi pada satu dari empat penderita diabetes selama hidupnya.

Diabetes sendiri mengakibatkan kerusakan sistemik pada organ dan fungsi tubuh seperti mata, jantung , otak , ginjal, hati, sistem vaskularisasi, sistem kekebalan tubuh. Kombinasi semua faktor diatas mengakibatkan penderita kaki diabetes rentan terhadap infeksi pada tungkainya dan susah sembuh yang  akhirnya dapat mengakibatkan amputasi pada tungkai penderita.

Sering penderita tidak menyadari kondisi yang dialaminya sehingga penderita datang berobat dalam kondisi yang sudah berat. Sebagai contoh penderita tidak menyadari bahwa kakinya sudah baal sehingga rentan terhadap trauma, dan sesudah terkena trauma penderita tidak segera menyadarinya dan pada saat mencari pengobatan kondisi tungkai penderita sudah jelek.

Jumlah penderita yang menjalani amputasi pada kaki diabetes jauh  lebih banyak jika  dibandingkan dengan akibat trauma dan keganasan. Amputasi sendiri akan menurunkan kualitas hidup penderita dan mobilitas penderita.

Ulkus Diabet yang sudah di lakukan penutupan dengan skin graft

Langkah Pencegahan Amputasi

Sebagian besar amputasi termasuk di RSCM diakibatkan oleh luka diabetes, mengalahkan amputasi yang diakibatkan oleh trauma maupun keganasan.

Amputasi sebagian besar didahului oleh luka kecil . Luka menjadi tempat masuk infeksi dan menjalar keatas sehingga mengakibatkan infeksi yang mengancam kehidupan penderita sehingga tungkai harus diamputasi. Langkah langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah infeksi adalah sebagai berikut:

1.Kontrol Infeksi

Infeksi pada penderita diabetes yang didahului oleh trauma dapat bertambah buruk akibat kombinasi berbagai faktor seperti penurunan fungsi sistem imunitas sehingga infeksi akan menyebar cepat dan menjadi berat.

Infeksi pada penderita diabetes dapat diklasifikasikan atas: ringan , sedang dan berat. Infeksi ringan tidak mengancam tungkai dan kehidupan sedangkan sedang maupun berat akanmengakibatkan tungkai terancam amputasi dan bahkan mengancam kehidupan.

Infeksi ringan adalah infeksi yang kurang dari 2 cm lebarnya, tidak menyebar kedalam dan tak ada tanda tanda sistemik infeksi. Biasanya disebabkan oleh kuman gram positif. Infeksi sedang adalah infeksi yang lebarnya lebih 2 cm dan dikelilingi oleh selulitis dan dapat menyebar melalui tendon dan fasia. Dapat timbul osteomielitis tetapi tidak disertai tanda tanda sistemik infeksi. Infeksi yang berat mempunyai karakter yang sama dengan infeksi sedang tetapi disertai oleh tanda tanda infeksi sistemik. Infeksi sedang dan berat biasanya diakibatkan oleh kuman campuran. Tetapi pada semua kondisi biasanya yang sangat dominan adalah kuman gram positif dan mesti dipertimbangkan dalam pengobatan.

Pada semua kondisi infeksi mesti dipertimbangkan terjadinya resistensi kuman terutama methicillin resisten staphylococcus aureus (MRSA). Pada kondisi ini dipertimbangkan pemberian antibiotika yang secara empirik dapat digunakan untuk melawan MRSA sampai keluar hasil kultur dan sensitifiti test.

2.Kontrol Vaskular

Langkah berikut sesudah mengatasi infeksi adalah memastikan bahwa perfusi ketungkai baik. Salah satu metode untuk memeriksanya adalah dengan memeriksa ankle brachial index (ABI). Tetapi sering ABI tidakakurat dalam kondisi terjadi atherosklerosis pembuluh darah. Dalam kondisi ini  diperiksa toe brachial index (TBI). TBI lebih akurat dalam mengukur tekanan pembuluh darah pada bagian ujung karena pembuluh darah kecil relatif lebih bebas dari atherosklerosis.

Metode lain untuk mengukur perfusi kedistal adalah dengan memeriksa trans cutaneus pressure of oxygen ( TcPO2).

Saat in metode yang sangat bagus untuk memeriksa sistem vaskularisasi adalah dengan menggunakan ultrasonografi.

Vaskular yang baik sangat berperan dalam mencegah terjadinya infeksi melalui beberapa faktor:

·         Pembuluh darah yang baik dapat berfungsi menghantarkan nutrisi yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka.

·         Pembuluh darah yang baik berfungsi menghantarkan obat obatan dan sistem kekebalan tubuh ketempat luka terjadi.

3.Mengurang tekanan.

Mengurang tekanan sangat berguna dalam menghindari amputasi pada penderita luka diabetik. Hal ini akibat penderita sering sudah mengalami baal atau kebas pada kaki sehingga penderita tidak menyadari trauma pada kaki akibat misalnya sepatu yang sempit. Mengurang bahkan menghilangkan tekanan dapat dilakukan dengan berbagai cara seperti menggunakan kursi roda ataupun tongkat atau menggunakan sepatu khusus.

Cara lain mengurangi tekanan adalah dengan melakukan pemanjangan tendon dengan cara operasi , seperti pemanjangan tendo achiles, sehingga titik tumpu yang berada didaerah kepala metarsal dapat pindah kembali ke tempat semula.

4. Debridemen.

Debridemen adalah membuang semua jaringan yang mati sehingga luka kembali segar. Tidakan ini diperlukan karena pada tempat yang mati akan menjadi tempat bersarangnya kuman akibat tempat yang mati tidak dapat dicapai oleh pembuluh darah.

Peranan lain dari debridemen adalah memulai kembali proses penyembuhan luka yang terhenti  pada luka kronik sehingga luka kronik akan berubah menjadi luka akut. Debridemen dilakukan berkali kali sehingga jaringan kembali sehat.

Peranan rekonstruksi tidak dipertimbangkan dalam melakukan debridemen. Debridemen dilakukan sesuai dengan pertimbangan klinis. Rekonstruksi dipertimbangkan sesudah luka menjadi jaringan yang sehat kembali. Rekonstruksi akan mempertimbangkan jaringan sehat yang tersisa.

5.Merangsang timbulnya jaringan granulasi.

Cara yang tepat untuk merangsang timbulnya jaringan granulasi adalah dengan menerapkan perawatan luka dengan menggunakan negative pressure wound treatment (NPWT).

Penerapan NPWT diteruskan sampai timbul granulasi 100% dan dilanjutkan kemudian dengan melakukan skin graft.

Contoh NPWT

6. Penutupan luka.

Sesudah luka menjadi jaringan granulasi, maka dipertimbangkan penutupan luka. Semakin lama membiarkan luka terbuka, akan semakin besar resiko penderita terkena infeksi.

Bermacam macam cara menutup luka. Cara yang sederhana adalah dengan menggunakan split thickness skin graft (STSG). Denagn cara ini angka keberhasilan tinggi, karena STSG tidak memerlukan sumber perdarahan yang banyak untuk hidup. Cara lain yang lebih rumit adalah dengan menyiapkan random flap, pedikel flap ataupun free flap.

luka diabet sebelum debridemen

luka diabet sebelum debridemen

luka post debridemen

luka sesudah STSG

Luka sesudah STSG

Penyakit : Aneurisma Aorta Abdominalis

Aneurisma Aorta Abdominalis

Definisi

Aneurisma aorta abdominalis adalah suatu kondisi dimana terjadi pelebaran diameter aorta akibat kelemahan dinding aorta.

Penjelasan

Aorta adalah saluran darah yang menghantarkan darah dari jantung ke seluruh bagian tubuh. Bagian aorta yang berada dalam rongga perut disebut aorta abdominalis. Normalnya ukuran pembuluh darah ini sekitar 1,5 – 2 cm. Jika terjadi pelebaran aorta yang melebihi ukuran ini disebut aneurisma. Jika terjadi anerisma pada tempat ini disebut Aneurisma Aorta Abdominalis (AAA)

Aneurisma bisa pecah akibat tekanan yang tinggi pada dindingnya. Tekanan yang tinggi tersebut berasal dari jantung. Kondisi aneurisma yang pecah ini disebut ruptured anerysm. Kondisi ini sangat berbahaya bagi penderita karena penderita akan kehilangan darah dalam waktu yang sangat singkat akibat kombinasi tekanan yang tinggi dan dinding yang lemah. Penderita akan meninggal jika tidak segera mendapat pertolongan.

Bagian aorta yang sering mengalami aneurisma adalah yang berada dalam rongga perut dan dibawah arteri renalis , yaitu arteri yang mendarahi kedua jantung. Ini dikenal sebagai aneurisma aorta abdominalis infra renal.

Aneurisma segera ditindak jika diameternya mencapai 5 cm. Di Indonesia ukuran yang kami pakai adalah 4 cm karena ukuran diameter aorta pada orang Indonesia lebih kecil dibandingkan diameter aorta orang eropa.

Prevalensi

·         Sekitar 1 diantara 250 orang diatas 50 tahun akan meninggal akibat aneurisma aorta abdominalis yang pecah.

·         AAA mengenai 8% orang diatas 65 tahun.

·         Laki laki 4 kali lebih sering terkena dibandingkan wanita.

·         AAA penyumbang kematian nomor 17 di USA dan mengakibatkan lebih 15 000 kematian setiap tahun.

·         Perokok lebih banyak terserang dibandingkan bukan perokok.

·         50% penderita yang tidak berobat akan meninggal akibat aneurisma pecah.

Keluhan dan Tanda Tanda

·         Nyeri perut.

·         Nyeri punggung yang dapat menyebar ke lipat paha atau tungkai.

·         Perasaan ada denyutan di perut.

Jika pecah maka akan timbul

·         Nyeri mendadak dipunggung atau perut.

·         Pucat.

·         Mulut kering dan haus

·         Mual dan muntah

·         Tanda tanda shock yang lain seperti pusing, berkeringat , denyut nadi meningkat dan akhirnya penderita menjadi tidak sadar.

Diagnosa

Pemeriksaan sederhana dapat dilakukan dokter umum dengan pemeriksaan fisik daerah perut dengan ditemukannya benjolan berdenyut seirama dengan pulsasi jantung.

Pemeriksaan penunjang yang sangat membantu adalah ultara sono grafi. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui ukuran aorta.

Pemeriksaan yang sangat penting adalah Computed Tomography Angiograhy ( CT Angio). Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui bentuk , ukuran aneurisma, banyaknya trombus, kondisi dinding aorta, kondisi pembuluh darah dibawah aneurisma.

Pengobatan

Watchful Waiting, aneurisma aorta yang kurang dari 4 cm yang perkembangannya lambat dan tak ada keluhan biasanya jarang pecah.Ini tidak memerlukan tindakan segera, cukup kontrol rutin keseorang spesialis bedah vaskular.

Pembedahan , adalah suatu prosedur yang dilakukan seorang spesialis bedah vaskular untuk mengobati penderita dengan melakukan sayatan memanjang dari bagian atas rongga perut sampai kebagian bawah rongga perut. Setelah usus usus disisihkan, diidentifikasi aorta, kemudian dilakukan sayatan pada didnding aorta dan ditempatkan aorta buatan dalam rongga pembuluh darah yang rusak.Berikut kami tampilkan gambar pasien kami yang dilakukan pembedahan.

CTA pasien PreOp

Pemasangan Graft intra op

Intervensi Vaskular. Adalah suatu prosedur minimal invasif yang dilakukan oleh seorang spesialis bedah vaskular dan juga beberapa spesialis lainnya. Pada prosedur ini alat dimasukkan melalui tusukan pada arteri femoralis dengan pengantar kateter. 

Keamanan pasien

Prosedur intervensi adalah suatu prosedur yang relatif aman dan angka kesakitan serta kematian yang rendah

Kelebihan

·         Waktu pulih cepat dibandingkan bedah konvensional. Pada penderita bedah penderita biasanya pulang setelah 2-3 minggu, sedangkan pada prosedur intervensi, penderita boleh pulang besok setelah operasi.

·         Biasanya tidak memerlukan ICU.

·         Luka sayatan kecil

·         Tidak ada bekas jahitan.

·         Nyeri sedikit

Kelemahan

·         Memerlukan follow up rutin untuk memastikan graft tidak bocor dan tidak bergeser.

Peranan Spesialis Bedah Vaskular dalam pengobatan AAA

Seorang spesialis bedah vaskular adalah satu satunya spesialis yang menguasai semua aspek pengobatan mulai dari obat obatan sampai minimal invasif.

Berikut adalah suatu gambar CTA pasien kami yang dilakukan pengobatan dengan intervensi, hari ke tiga penderita sudah boleh pulang

CTA Pre Intervensi

CTA Post Op