Iskemia Tungkai Akut
Patrianef
Divisi Vaskular dan
Endovaskular. Departemen Ilmu Bedah FKUI/RSCM
Pendahuluan
Iskemia tungkai akut adalah suatu keadaan terjadinya
penurunan mendadak perfusi ketungkai yang mengancam viabitas tungkai tersebut.
Iskemia tungkai akut terjadi dalam dua minggu sesudah onset sampai timbul
gejala. Gejala dan keluhan berkembang
dalam hitungan beberapa jam sampai beberapa hari dan bervariasi mulai dari
klaudikasio intermitten sampai nyeri dikaki atau tungkai pada saat pasien
istirahat. Beratnya keluhan dan gejala tergantung kepada beratnya hipoperfusi
jaringan. Gambaran klinik iskemia tungkai akut ini dikenal sebagai 6 P yaitu: paresthesia, pain, pallor, pulselessness, poikilothermia dan paralysis.
Beratnya gejala dan keluhan tergantung kepada beberapa hal
yaitu luasnya sumbatan, lamanya sumbatan, kecukupan sistem kolateral , penyakit
yang mendasarinya dan penyakit penyerta.Onset yang cepat timbul akibat penurunan mendadak suplay darah
dan nutrisi yang dibutuhkan untuk metabolisme di tungkai yang didarahinya.
Berbeda dengan iskemia tungkai kronik dimana penurunan perfusi yang terjadi
perlahan dikompensasi oleh pembentukan dan pelebaran sistem kolateral untuk
mengembalikan perfusi ditungkai tersebut. Pada iskemia tungkai akut, pembentukan
kolateral baru tidak dapat mengimbangi perfusi yang menurun. Pada kondisi akut
ini diperlukan revaskularisasi cepat untuk menjaga viabilitas tungkai.
Patofisiologi
Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah
emboli atau insitu trombosis yang sebagian besar berasal dari jantung dan
menetap dilokasi percabangan pembuluh darah seperti di daerah iliaka, ujung
arteri femoralis komunis dan ujung dari arteri politea. Selain itu emboli juga
bisa lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis.
Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis
pada penderita yang darahnya mudah mengalami pembekuan seperti pada penderita
sindroma anti fosfolipid
Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan peristiwa trombosis melalui
1.
Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa
menetapkan waktu mulainya sakit
2.
Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat
mengalami emboli sebelumya
3.
Penderita gangguan katup atau gangguan irama
jantung
4.
Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya
5.
Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal
Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah
pada penderita yang sudah menjalani operasi sebelumnya.
Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai
kritis yang disebabkan oleh gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset
yang melebihi dua minggu seperti pada penderita aterosklerosis berat,
tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit jaringan ikat lainnya.
Evaluasi
Diperlukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mendeteksi
tanda tanda iskemia seperti penurunan suhu, pucat, bercak bercak merah pada
tungkai .
Pemeriksaan vaskular mencakup pemeriksaan pulsasi dari
arteri femoralis, poplitea, dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior di
tungkai dan arteri brachialis, arteri radialis serta arteri ulnaris di
tangan. Lokasi sumbatan dapat
diperkirakan melalui pemeriksaan fisik seperti pada penderita dengan pulsasi
pada politea masih bagus tetapi pemeriksaan pulsasi di daerah tibialis
posterior dan dorsalis pedis menghilang maka lokasi sumbatan diperkirakan
didaerah percabangan distal dari arteri poplitea.
Pemeriksaan pembuluh darah dengan menggunakan peralatan
doppler sangat berguna sekaligus untuk pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI) penderita, ABI pada tungkai yang terkena
akan mengalami penurunan bahkan tidak bisa diukur sama sekali. ABI diantara 0.4
sampai 0.8 menunjukkan bahwa penderita mengalami gangguan serius pada pembuluh
darah ditungkai tersebut.
Pemeriksaan yang sangat akurat adalah dengan menggunakan
pemeriksaan angiografi, dengan angiografi dapat ditentukan lokasi dari segmen
yang mengalami sumbatan. Pemeriksaan angiografi juga dilakukan setelah tindakan
untuk mengevaluasi pengobatan penderita
Pemeriksaan yang bersifat non invasif dan sangat berperan
dalam menegakkan diagnosa adalah pemeriksaan ultrasonografi, ditangan orang
yang trampil akurasi diagnosa sangat tinggi. Pemeriksaan lain yang juga sangat
berguna adalah pemeriksaan Computed
Tomographic Angiographyc (CTA)dan Magnetic Resonance Angiographic (MRA).Keuntungan
dari pemeriksaan ini adalah kemampuannya untuk memperlihatkan gambaran anatomi
dari tempat yang mengalami sumbatan.
Beratnya iskemia tungkai akut dikelompokkan berdasarkan
presentasi klinis dan prognosa sesuai Standar Society for Vascular Surgery
|
stadium
|
deskripsi
|
Sensorik hilang
|
Kelemahan otot
|
Doppler arteri
|
Doppler vena
|
|
I
|
Tungkai viabel, belum terancam
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
terdengar
|
terdengar
|
|
II
|
Tungkai terancam
|
Minimal
|
Tidak ada
|
terdengar
|
terdengar
|
|
IIA
|
Tungkai terancam dapat diselamatkan dengan pengobatan yang tepat
|
Minimal atau tidak ada
|
Tidak ada
|
Sering terdengar
|
terdengar
|
|
IIB
|
Terancam dapat diselamatkan dengan revaskularisasi segera
|
Lebih dari satu jari, nyeri istirahat
|
Ringan atau moderat
|
Biasanya tak terdengar
|
terdengar
|
|
III
|
irreversibel
|
Anestetik
|
ada
|
Tak terdengar
|
Tak terdengar
|
Kategorisasi diatas diperlukan untuk menentukan rencana
pengobatan
Pengobatan
Revaskularisasi
endovaskular
Tujuan pengobatan adalah mengembalikan vaskularisasi pada tungkai yang terkena
sesegera mungkin baik dengan menggunakan obat obatan, peralatan medis ataupun
dua duanya. Pasien dengan iskemia yang lebih dari 24 jam, tungkai mati, pintasan
dengan graft terinfeksi atau kontra
indikasi untuk trombolisis tidak dianjurkan untuk menjalani revaskularisasi
dengan cara intervensi. Sebelum revaskularisasi dilakukan pemeriksaan
angiografi diagnostik untuk menentukan inflow
dan outflow serta panjangnya segmen
yang terkena. Operator menyeberang lesi dengan menggunakan wire dan kateter yang
memiliki beberapa lobang yang
memungkinkan pelepasan obat trombolitik
melalui lobang kateter. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan angiografi untuk
menentukan kemajuan pengobatan. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan hemostasis
darah secara regular. Setelah prosedur selesai dilakukan pemeriksaan angiografi
untuk mencari lesi yang mungkin menjadi penyebab seperti stenosis.
Tersedia bermacam macam trombolitik. Sebagian besar bekerja
dengan merubah plasminogen menjadi plasmin yang pada akhirnya akan
menghancurkan fibrin. Obat yang pertama kali digunakan untuk intraarterial
trombolisis adalah streptokinase yang
merupakan aktivator plasminogen tidak langsung. Tetapi sekarang penggunaannya
sudah dilarang di amerika serikat karena efeknya sedikit dan efek samping perdarahan besar dan
resiko alergi juga besar.
Pada sebagian besar kasus kateter dapat menyeberang lesi dan
keberhasilan pada sebagian besar kasus mencapai 75 sampai 90%. Sering timbul
sisa trombus pada distal dari lesi yang biasanya menghilang pada saat diberikan
trombolisis
Perdarahan sering timbul pada tempat masuknya kateter,
tetapi juga dapat timbul pada tempat lain. Resiko perdarahan timbul pada 6 – 9%
kasus dan resiko perdarahan intra kranial biasanya mencapai 3%. Resiko makin
tinggi sebanding dengan lama dan dosis
trombolisis, hipertensi, usia lebih dari 80 tahun dan jumlah trombosit rendah.
Revaskularisasi bedah
Pendekatan pembedahan dengan menggunakan balon kateter, pintasan dan terapi tambahan seperti endarterektomi, patching angioplasty dan intraoperative
trombolisis ataupun kombinasinya. Sumbatan oleh karena trombosis biasanya terjadi pada
penderita dengan gangguan kronik pada pembuluh darah. Terapi terbaik pada
penderita dengan emboli adalah tromboembolektomi dengan menggunakan
kateter dan sesudah tindakan dilakukan angiografi untuk mengkonfirmasi
hasil tindakan. Pada penderita dengan trombosis yang diakibatkan kelainan
kronik pada pembuluh darah angka amputasi biasanya tinggi akibat kegagalan
revaskularisasi, ini karena segmen yang mengalami trombosis sudah mengalami
aterosklerosis berat demikian juga segmen disekitarnya.
Medikamentosa
Begitu diagnosa ditegakkan pengobatan awalnya adalah dengan
pemberian unfractionated heparin,
diberikan dalam bentuk bolus dan pemeliharaan . Pengobatan selalu bersifat
multi modalitas, pengobatan medikamentosa selalu dilakukan biasanya berupa
thrombolitik seperti Tissue Plasminogen
activator. Streptokinase , urokinase dan lain lain. Pada penderita Iskemia
tungkai akut pada saat penderita datang biasanya langsung dilakukan pemberian
heparinisasi. Ada dua tujuan yang ingin dicapai dengan pemberian heparin yaitu
- Untuk mencegah bertambah
panjangnya trombus
- Untuk mencegah pembentukan
fokus fokus baru emboli
Untuk mencapai efek yang diinginkan dilakukan kontrol dengan
pemeriksaan activated partial thromboplastine time (APTT) dengan target sekitar
2 kali kontrol.
Revaskularisasi yang dilakukan pada penderita iskemia
tungkai akut bisa berbahaya bagi penderita . penurunan perfusi pada
tungkai mengakibatkan pelepasan zat zat
toksik radikal bebas dari daerah yang mengalami iskemia dan memasuki sirkulasi
sistemik. Ini akan mengakibatkan gangguan fungsi pada organ seperti ginjal,
paru , jantung dan otak. Hal ini dikenal sebagai cedera reperfusi dan bisa
mengakibatkan kematian penderita yang telah menjalani revaskularisasi.
Pertimbangan untuk revaskularisasi ada pada dokter karena
sering pertimbangan pasien dalam hal ini tidak realistis terutama jika tindakan
revaskularisasi dapat mengancam kehidupan penderita.
Penutup
Iskemia tungkai akut adalah suatu penurunan mendadak perfusi
jaringan ditungkai yang diakibatkan oleh embolus atau trombus yang menutup
sirkusai ketungkai tersebut. Terdapat perbedaaan yang mendasar pada embolus
dantrombus dimana embolus adalah akibat suatu peristiwa akut yang sebagian besar akibat embolus yang terbentuk
pada penderita gangguan katup dan irama jantung, sedangkan trombus biasanya
diadahului oleh suatu proses kronis ditungkai berupa proses aterosklerosis.
Keberhasilan ditentukan berbagai variabel seperti lamanya
sumbatan, beratnya sumbatan, penyakit yang mendsari dan komorbiditas.
Harus hati hati dengan resiko cedera reperfusi pada
penderita yang sudah menjalani revaskularisasi karena dapat mengakibatkan
gangguan pada banyak organ bahkan dapat mengakibatkan kematian.
Daftar Pustaka
- Kreager MA, Kaufman
JA,Conte MS. Acute Limb Ischemia. N Engl J Med.2012;366: 2198 – 206.
- Kasirajan K, Ouriel K.
Acute Limb Ischemia. In Rutherford RB et al (eds).Rutherford vascular
Surgery 6th ed. Elseviers Saunders. 2005. Pgs 959 – 71.
- Norgren L, Hiatt WR,
Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, FowkesFG. Inter Society Consensus for
the Management of Pheripheral Arterial Disease (TASCII).J Vasc Surg. 2007;
45 Suppl: S5 – S67.
- Collins R, Burch J, Cranny
G, et al. Duplex ultra sonography, magnetic resonance angiography, and computed
tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower
limb peripheral arterial disease: systematic review. BMJ. 2007;334:1257.
- Hirsch AT, Haskal ZJ,
Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of
patient with peripheral arterial disease ( lower extremity, renal,
mesenteric and abdominal aortic) : a collaborative report from the
American Association for Vascular Surgery/ Society for Vascular Surgery,
Society for cardiovascular Angiography and Interventions, Society for
Vascular Medicine and Biology, Society for Interventional Radiology, and
the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines ( Writing Committee to
develope Guidelines for the management patients with peripheral arterial
disease ): Endorsed by The American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation ; National Heart,
Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Trans
Atlantic Inter Society Consensus; and Vascular Disease Foundation.
Circulation 2006;113 (11): e463 – e654.
