Penyakit: Luka Diabetes, Pengobatan tepat dapat mencegah amputasi

Luka Diabetes : Pengobatan yang tepat dapat mencegah amputasi

Pengertian

Kaki diabetes adalah suatu kondisi yang bervariasi mulai dari kulit kaki yang kering dan kasar sampai luka di kaki yang tak bisa sembuh. Ini terjadi pada satu dari empat penderita diabetes selama hidupnya.

Diabetes sendiri mengakibatkan kerusakan sistemik pada organ dan fungsi tubuh seperti mata, jantung , otak , ginjal, hati, sistem vaskularisasi, sistem kekebalan tubuh. Kombinasi semua faktor diatas mengakibatkan penderita kaki diabetes rentan terhadap infeksi pada tungkainya dan susah sembuh yang  akhirnya dapat mengakibatkan amputasi pada tungkai penderita.

Sering penderita tidak menyadari kondisi yang dialaminya sehingga penderita datang berobat dalam kondisi yang sudah berat. Sebagai contoh penderita tidak menyadari bahwa kakinya sudah baal sehingga rentan terhadap trauma, dan sesudah terkena trauma penderita tidak segera menyadarinya dan pada saat mencari pengobatan kondisi tungkai penderita sudah jelek.

Jumlah penderita yang menjalani amputasi pada kaki diabetes jauh  lebih banyak jika  dibandingkan dengan akibat trauma dan keganasan. Amputasi sendiri akan menurunkan kualitas hidup penderita dan mobilitas penderita.

Ulkus Diabet yang sudah di lakukan penutupan dengan skin graft

Langkah Pencegahan Amputasi

Sebagian besar amputasi termasuk di RSCM diakibatkan oleh luka diabetes, mengalahkan amputasi yang diakibatkan oleh trauma maupun keganasan.

Amputasi sebagian besar didahului oleh luka kecil . Luka menjadi tempat masuk infeksi dan menjalar keatas sehingga mengakibatkan infeksi yang mengancam kehidupan penderita sehingga tungkai harus diamputasi. Langkah langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah infeksi adalah sebagai berikut:

1.Kontrol Infeksi

Infeksi pada penderita diabetes yang didahului oleh trauma dapat bertambah buruk akibat kombinasi berbagai faktor seperti penurunan fungsi sistem imunitas sehingga infeksi akan menyebar cepat dan menjadi berat.

Infeksi pada penderita diabetes dapat diklasifikasikan atas: ringan , sedang dan berat. Infeksi ringan tidak mengancam tungkai dan kehidupan sedangkan sedang maupun berat akanmengakibatkan tungkai terancam amputasi dan bahkan mengancam kehidupan.

Infeksi ringan adalah infeksi yang kurang dari 2 cm lebarnya, tidak menyebar kedalam dan tak ada tanda tanda sistemik infeksi. Biasanya disebabkan oleh kuman gram positif. Infeksi sedang adalah infeksi yang lebarnya lebih 2 cm dan dikelilingi oleh selulitis dan dapat menyebar melalui tendon dan fasia. Dapat timbul osteomielitis tetapi tidak disertai tanda tanda sistemik infeksi. Infeksi yang berat mempunyai karakter yang sama dengan infeksi sedang tetapi disertai oleh tanda tanda infeksi sistemik. Infeksi sedang dan berat biasanya diakibatkan oleh kuman campuran. Tetapi pada semua kondisi biasanya yang sangat dominan adalah kuman gram positif dan mesti dipertimbangkan dalam pengobatan.

Pada semua kondisi infeksi mesti dipertimbangkan terjadinya resistensi kuman terutama methicillin resisten staphylococcus aureus (MRSA). Pada kondisi ini dipertimbangkan pemberian antibiotika yang secara empirik dapat digunakan untuk melawan MRSA sampai keluar hasil kultur dan sensitifiti test.

2.Kontrol Vaskular

Langkah berikut sesudah mengatasi infeksi adalah memastikan bahwa perfusi ketungkai baik. Salah satu metode untuk memeriksanya adalah dengan memeriksa ankle brachial index (ABI). Tetapi sering ABI tidakakurat dalam kondisi terjadi atherosklerosis pembuluh darah. Dalam kondisi ini  diperiksa toe brachial index (TBI). TBI lebih akurat dalam mengukur tekanan pembuluh darah pada bagian ujung karena pembuluh darah kecil relatif lebih bebas dari atherosklerosis.

Metode lain untuk mengukur perfusi kedistal adalah dengan memeriksa trans cutaneus pressure of oxygen ( TcPO2).

Saat in metode yang sangat bagus untuk memeriksa sistem vaskularisasi adalah dengan menggunakan ultrasonografi.

Vaskular yang baik sangat berperan dalam mencegah terjadinya infeksi melalui beberapa faktor:

·         Pembuluh darah yang baik dapat berfungsi menghantarkan nutrisi yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka.

·         Pembuluh darah yang baik berfungsi menghantarkan obat obatan dan sistem kekebalan tubuh ketempat luka terjadi.

3.Mengurang tekanan.

Mengurang tekanan sangat berguna dalam menghindari amputasi pada penderita luka diabetik. Hal ini akibat penderita sering sudah mengalami baal atau kebas pada kaki sehingga penderita tidak menyadari trauma pada kaki akibat misalnya sepatu yang sempit. Mengurang bahkan menghilangkan tekanan dapat dilakukan dengan berbagai cara seperti menggunakan kursi roda ataupun tongkat atau menggunakan sepatu khusus.

Cara lain mengurangi tekanan adalah dengan melakukan pemanjangan tendon dengan cara operasi , seperti pemanjangan tendo achiles, sehingga titik tumpu yang berada didaerah kepala metarsal dapat pindah kembali ke tempat semula.

4. Debridemen.

Debridemen adalah membuang semua jaringan yang mati sehingga luka kembali segar. Tidakan ini diperlukan karena pada tempat yang mati akan menjadi tempat bersarangnya kuman akibat tempat yang mati tidak dapat dicapai oleh pembuluh darah.

Peranan lain dari debridemen adalah memulai kembali proses penyembuhan luka yang terhenti  pada luka kronik sehingga luka kronik akan berubah menjadi luka akut. Debridemen dilakukan berkali kali sehingga jaringan kembali sehat.

Peranan rekonstruksi tidak dipertimbangkan dalam melakukan debridemen. Debridemen dilakukan sesuai dengan pertimbangan klinis. Rekonstruksi dipertimbangkan sesudah luka menjadi jaringan yang sehat kembali. Rekonstruksi akan mempertimbangkan jaringan sehat yang tersisa.

5.Merangsang timbulnya jaringan granulasi.

Cara yang tepat untuk merangsang timbulnya jaringan granulasi adalah dengan menerapkan perawatan luka dengan menggunakan negative pressure wound treatment (NPWT).

Penerapan NPWT diteruskan sampai timbul granulasi 100% dan dilanjutkan kemudian dengan melakukan skin graft.

Contoh NPWT

6. Penutupan luka.

Sesudah luka menjadi jaringan granulasi, maka dipertimbangkan penutupan luka. Semakin lama membiarkan luka terbuka, akan semakin besar resiko penderita terkena infeksi.

Bermacam macam cara menutup luka. Cara yang sederhana adalah dengan menggunakan split thickness skin graft (STSG). Denagn cara ini angka keberhasilan tinggi, karena STSG tidak memerlukan sumber perdarahan yang banyak untuk hidup. Cara lain yang lebih rumit adalah dengan menyiapkan random flap, pedikel flap ataupun free flap.

luka diabet sebelum debridemen

luka diabet sebelum debridemen

luka post debridemen

luka sesudah STSG

Luka sesudah STSG

Penyakit : Aneurisma Aorta Abdominalis

Aneurisma Aorta Abdominalis

Definisi

Aneurisma aorta abdominalis adalah suatu kondisi dimana terjadi pelebaran diameter aorta akibat kelemahan dinding aorta.

Penjelasan

Aorta adalah saluran darah yang menghantarkan darah dari jantung ke seluruh bagian tubuh. Bagian aorta yang berada dalam rongga perut disebut aorta abdominalis. Normalnya ukuran pembuluh darah ini sekitar 1,5 – 2 cm. Jika terjadi pelebaran aorta yang melebihi ukuran ini disebut aneurisma. Jika terjadi anerisma pada tempat ini disebut Aneurisma Aorta Abdominalis (AAA)

Aneurisma bisa pecah akibat tekanan yang tinggi pada dindingnya. Tekanan yang tinggi tersebut berasal dari jantung. Kondisi aneurisma yang pecah ini disebut ruptured anerysm. Kondisi ini sangat berbahaya bagi penderita karena penderita akan kehilangan darah dalam waktu yang sangat singkat akibat kombinasi tekanan yang tinggi dan dinding yang lemah. Penderita akan meninggal jika tidak segera mendapat pertolongan.

Bagian aorta yang sering mengalami aneurisma adalah yang berada dalam rongga perut dan dibawah arteri renalis , yaitu arteri yang mendarahi kedua jantung. Ini dikenal sebagai aneurisma aorta abdominalis infra renal.

Aneurisma segera ditindak jika diameternya mencapai 5 cm. Di Indonesia ukuran yang kami pakai adalah 4 cm karena ukuran diameter aorta pada orang Indonesia lebih kecil dibandingkan diameter aorta orang eropa.

Prevalensi

·         Sekitar 1 diantara 250 orang diatas 50 tahun akan meninggal akibat aneurisma aorta abdominalis yang pecah.

·         AAA mengenai 8% orang diatas 65 tahun.

·         Laki laki 4 kali lebih sering terkena dibandingkan wanita.

·         AAA penyumbang kematian nomor 17 di USA dan mengakibatkan lebih 15 000 kematian setiap tahun.

·         Perokok lebih banyak terserang dibandingkan bukan perokok.

·         50% penderita yang tidak berobat akan meninggal akibat aneurisma pecah.

Keluhan dan Tanda Tanda

·         Nyeri perut.

·         Nyeri punggung yang dapat menyebar ke lipat paha atau tungkai.

·         Perasaan ada denyutan di perut.

Jika pecah maka akan timbul

·         Nyeri mendadak dipunggung atau perut.

·         Pucat.

·         Mulut kering dan haus

·         Mual dan muntah

·         Tanda tanda shock yang lain seperti pusing, berkeringat , denyut nadi meningkat dan akhirnya penderita menjadi tidak sadar.

Diagnosa

Pemeriksaan sederhana dapat dilakukan dokter umum dengan pemeriksaan fisik daerah perut dengan ditemukannya benjolan berdenyut seirama dengan pulsasi jantung.

Pemeriksaan penunjang yang sangat membantu adalah ultara sono grafi. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui ukuran aorta.

Pemeriksaan yang sangat penting adalah Computed Tomography Angiograhy ( CT Angio). Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui bentuk , ukuran aneurisma, banyaknya trombus, kondisi dinding aorta, kondisi pembuluh darah dibawah aneurisma.

Pengobatan

Watchful Waiting, aneurisma aorta yang kurang dari 4 cm yang perkembangannya lambat dan tak ada keluhan biasanya jarang pecah.Ini tidak memerlukan tindakan segera, cukup kontrol rutin keseorang spesialis bedah vaskular.

Pembedahan , adalah suatu prosedur yang dilakukan seorang spesialis bedah vaskular untuk mengobati penderita dengan melakukan sayatan memanjang dari bagian atas rongga perut sampai kebagian bawah rongga perut. Setelah usus usus disisihkan, diidentifikasi aorta, kemudian dilakukan sayatan pada didnding aorta dan ditempatkan aorta buatan dalam rongga pembuluh darah yang rusak.Berikut kami tampilkan gambar pasien kami yang dilakukan pembedahan.

CTA pasien PreOp

Pemasangan Graft intra op

Intervensi Vaskular. Adalah suatu prosedur minimal invasif yang dilakukan oleh seorang spesialis bedah vaskular dan juga beberapa spesialis lainnya. Pada prosedur ini alat dimasukkan melalui tusukan pada arteri femoralis dengan pengantar kateter. 

Keamanan pasien

Prosedur intervensi adalah suatu prosedur yang relatif aman dan angka kesakitan serta kematian yang rendah

Kelebihan

·         Waktu pulih cepat dibandingkan bedah konvensional. Pada penderita bedah penderita biasanya pulang setelah 2-3 minggu, sedangkan pada prosedur intervensi, penderita boleh pulang besok setelah operasi.

·         Biasanya tidak memerlukan ICU.

·         Luka sayatan kecil

·         Tidak ada bekas jahitan.

·         Nyeri sedikit

Kelemahan

·         Memerlukan follow up rutin untuk memastikan graft tidak bocor dan tidak bergeser.

Peranan Spesialis Bedah Vaskular dalam pengobatan AAA

Seorang spesialis bedah vaskular adalah satu satunya spesialis yang menguasai semua aspek pengobatan mulai dari obat obatan sampai minimal invasif.

Berikut adalah suatu gambar CTA pasien kami yang dilakukan pengobatan dengan intervensi, hari ke tiga penderita sudah boleh pulang

CTA Pre Intervensi

CTA Post Op

Penyakit: Ulkus Diabetes, Luka Diabetes

Ulkus Diabetes

Pendahuluan

Ulkus diabetes merupakan masalah besar baik dinegara maju apalagi di negara berkembang. Diseluruh dunia pada tahun 2011 diperkirakan sebanyak 350 juta penduduk menderita diabetes mellitus dan sebanyak 55 juta org di Eropa diperkirakan juga mendrita diabetes mellitus.Ulkus Diabetes adalah merupakan komplikasi yang terbanyak yang mengakibatkan penderita dirawat, menjalani debridement dan juga diamputasi.

Penyebab amputasi terbanyak pada penderita diabetes adalah ganngguan neuroiskemik yang diperberat oleh infeksi. Dalam 1 tahun sebanyak 5 – 8% penderita Diabetes akan menjalani Amputasi Mayor. Diabetes meningkatkan resiko amputasi sebanyak 8 kali lipat pada penderita diatas usia 45 tahun. Sebanyak 12 kali lipat pada penderita diatas 65 tahun dan 23 kali lipat pada penderita antara 65 sampai 74 tahun.

Contoh Luka Diabet

Penyebab

Penyebab timbulnya ulkus pada penderita adalah

·         Neuropati

·         Iskemia

·         Trauma

Neuropati

Neuropati perifer mengakibatkan penderita rentan mengalami trauma pada kaki, ini akibat sensasi yang berkurang bahkan sampai menghilang pada kaki.

Neuropati motorik mengakibatkan perubahan bentuk pada kaki. Ini juga mengakibatkan titik tumpu kaki bisa berubah akibat terjadinya pemendekan pada otot dan tendon. Perubahan titik tumpu akan mengakibatkan tekanan yang abnormal pada tiitik penonjolan tertentu pada tulang, seperti penekanan pada kepala metatarsal kaki dan menimbulkan kallus.

Neuropati otonom mengakibatkan kulit kaki penderita menjadi kering , akibatnya kulit  kaki penderita menjadi pecah pecah  dan mudah terinfeksi.

Iskemia

Penderita diabetes dua kali lebih gampang terkena gangguan pembuluh darah perifer dibandingkan dengan bukan penderita. Gangguan pembuluh darah  bisa berbentuk gangguan pada makrosirkulasi dan bisa juga mikrosirkulasi.

Gangguan makrosirkulasi dikenal sebagai Periferal Arterial Disease dan mengakibatkan luka penderita susah sembuh dan beresiko mengalami amputasi

Pemeriksaan gangguan makrosirkulasi ini bisa ditemui dengan pemeriksaan fisik pembuluh darah pada kedua tungkai penderita. Jika ditemui kecurigaan adanya gangguan pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaaan menggunakan ultra sonografi Doppler. Dari pemeriksaan Ultrasonografi bisa diperiksa gangguan anatomi maupun gangguan aliran pada penderita.

Jika ditemui gangguan pada pemeriksaan doppler, pemeriksaan selanjutnya adalah dengan menggunakan angiografi. Dengan pemeriksaan angiografi dapat dilakukan rekonstruksi pembuluh darah sehingga dapat dialkukan perencanaan pengobatan pembuluh darah pada penderita ulkus diabet.

Pemeriksaan Penderita Ulkus Diabet

Pemeriksaan bersifat menyeluruh berbeda dengan penderita luka pada bukan diabetes.

·         Pemeriksaan ulkus

·         Pemeriksaan sistem pembuluh darah

·         Pemeriksaan tanda tanda infeksi

·         Pemeriksaan deformitas atau kelainan bentuk pada kaki

·         Pemeriksaan kelainan lain pada penderita diabetes seperti pemeriksaan mata, kelainan jantung, kelainan ginjal dan lain lain.

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan adalah penutupan luka dan mencegah amputasi. Komponen komponen penting dari penatalaksanaan ini adalah:

·         Pengobatan penyakit dasar. Dalam hal ini adalah penanganan penyakit diabetes penderita. Untuk itu diperlukan kerjasama dengan spesialis penyakit dalam lebih spesifiknya adalah spesialis penyakit dalam endokrinologis. Tujuan pengobatan ini adalah kontrol penyakit gula penderita.

·         Revaskularisasi jika pada penderita ditemui gangguan pembuluh darah. Revaskularisasi yang terbanyak dilakukan saat ini adalah dengan tindakan minimal invasif dengan angioplasti. Jika gangguan pembuluh darah pada penderita berat, dapat dilakukan operasi bypass. Saat ini dengan berkembangnya teknologi, sudah sangat jarang dilakukan tindakan bypass, lebih banyak dilakukan tindakan angioplasti baik dengan balloon maupun stent

·         Perawatan luka. Perawatan luka bisa dalam bentuk

o   Debridemen

o   Kontrol infeksi

o   Jaga kelembaban luka

o   Membantu proses epitelisasi

Amputasi

Amputasi akan mengakibatkan kecacatan pada penderita. Tindakan ini tidak boleh dilakukan sebelum dapat pertimbangan kondisi pembuluh darahnya dari seorang spesialis bedah vaskular. Pertimbangan amputasi yang lain adalah adanya infeksi yang mengakibatkan sepsis pada penderita. Pada kondisi ini tindakan amputasi adalah dengan tujuan menyelamatkan jiwa penderita dengan mengorbankan kaki penderita.

Indikasi amputasi adalah sebagai berikut:

·         Gangren atau kematian sebagian jaringan di kaki, pada kondisi ini tujuan amputasi adalah membuang bagian kaki yang sudah mati.

·         Infeksi yang mengakibatkan sepsis dikaki

·         Gangguan pembuluh darah berat di kaki yang tak dapat dikoreksi.

Pada penderita yang sudah menjalani ampuatasi, biasanya akan menjalani amputasi berikutnya. Makanya sangat penting pemeriksaan berkala dan terus menerus pada penderita ulkus diabet bukan hanya pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam, tetapi juga pemeriksaan oleh dokter spesialis bedah vaskular.

Perawatan terintegrasi

Penanganan penderita diabetes yang sudah mengalami ulkus dikaki memerlukan penanganan yang terintegrasi dan multidisiplin ilmu kedokteran. Penanganan bukan hanya oleh spesialis penyakit dalam dan spesialis bedah vaskular tetapi juga oleh ahli gizi untuk pengaturan diet penderita. Penanganan oleh spesialis rehabilitasi medik dan spesialis ortopedi untuk penanganan kelainan bentuk pada kaki dan pembuatan protese serta modifikasi sepatu pada penderita.

Berikut contoh kasus ulkus diabet dan penaganannya

Kondisi awal

Post Debridemen

sesudah cangkok kulit