Pertanyaan seputar akses vaskular untuk hemodialisa (AV Shunt, AV Fistula, Cimino)

Pertanyaan seputar akses vaskular untuk hemodialisa

Keyword. AV Fistula, AV Shunt, Cimino, Simino

1.       Apa itu hemodialisa.

Jika ginjal gagal,maka tubuh tidak mampu mengeluarkan zat zat yang seharusnya dibuang dari tubuh dan cairan melalui ginjal. Sebagai gantinya diperlukan suatu alat yang disebut dialiser yang berfungsi menggantikan ginjal. Darah dibawa masuk kedalam mesin difilter, dibersihkan dan dikembalikan ketubuh. Lebih tepatnya dialiser berfungsi sebagai ganti ginjal

skematik proses HD

2.       Berapa macam tipe dialisa.

Hemodialisa mengalirkan darah masuk kedalam mesin diluar tubuh untuk membuang toxin dan kelebihan elektrolit seperti kalium, natrium, fosfat dan kalsium. Mesin kemudian mengembalikan darah kembali kedalam tubuh

Peritoneal dialisa adalah alternatif untuk hemodialisa, tidak memerlukan aliran darah. Sebagai gantinya lapisan peritoneum dalam rongga perut berperan menggantikan ginjal dengan bantuan cairan dialisat yang dialirkan kedalam dan keluar rongga perut.

3.       Apa itu vaskular akses untuk hemodialisa.

Untuk membawa darah dalam jumlah besar kedalam mesin diperlukan suatu pembuluh darah yang besar dengan aliran yang cukup kuat. Dari akses ini darah dialirkan kedalam dialiser dan dikembalikan ketubuh melalui akses vaskular kembali

Akses Vaskular Hemodialisa

4.       Berapa jenis akses vaskular untuk hemodialisa.

AV Fistula/ Cimino adalah suatu hubungan arteri dan vena yang biasanya dibuat dilengan dengan menggunakan pembuluh darah asli

AV graft adalah suatu hubungan arteri dan vena dengan menggunakan pembuluh darah buatan.

Kateter vena adalah suatu kateter berbentuk huruf Y yang dipasang dipembuluh darah balik besar seperti dileher , dada, dan lipat paha. Melalui kateter ini darah dimasukkan ke dialiser dan dikembalikan dari dialiser ketubuh melalui kateter ini.

kateter vena tunneled

5.       Apakah kateter vena aman dipakai dalam jangka lama

Tidak , dokter akan berusaha untuk mencegah pemakaian jangka lama kateter vena karena:

(a)    Resiko infeksi, penderita akan mengalami demam, menggigil dan membutuhkan pengobatan segera. Jika timbul kondisi ini pada kateter short term kateter harus segera dibuka. Pada kateter tunneled, bisa dicoba mengatasinya dengan pemberian obat obatan.

(b)   Kerusakan pada pembuluh darah besar.ini dapat mengakibatkan stenosis dan trombosis pada vena sentral. Kerusakan bukan hanya akibat bekas tusukan tetapi juga akibat reaksi material kateter dengan pembuluh darah

6.       Apa terapi definitif untuk penderita gagal ginjal kronik.

Terapi definitif untuk penderita gagal ginjal kronik adalah transplantasi ginjal.

7.       Dimana AV fistula/ cimino dibuat.

AV fistula atau cimino dibuat dipergelangan tangan dan disiku. Sesudah pembuatan dibutuhkan waktu untuk fistula menjadi matang sekitar 2-3 bulan.

8.       Apakah setiap fistula akan selalu matang.

Tidak, jika fistula dibikin di pergelangan lengan bawah angka maturitas nya sekitar 60% sd 70%. Jadi dari 10 fistula yang dibuat, akan matang sekitar 6-7 sedangkan sisanya gagal oleh karena berbagai sebab. Jika kateter dibuat di siku angka keberhasilan lebih tinggi. Tetapi pembuatan AV fistula dianjurkan tetap dibuat dipergelangan tangan lebih dahulu, karena setelah dibuat disiku akan menghilangkan peluang pembuatan akses HD di pergelangan tangan

9.       Apa komplikasi dari pembuatan AV fistula

a.       Infeksi

b.      Perdarahan

c.       Pembengkakan tangan

d.      Kebas pada jari jari

e.      Steal, pada saat HD sebagian besar darah masuk kemesin sehingga suplay darah ke jari jari berkurang.

komplikasi pseudoaneurisma

10.   Kenapa AV fistula/Cimino lebih baik dibandingkan dengan yang lain.

AV fistula umurnya lebih panjang dan sedikit yang memerlukan perbaikan. Selain itu jarang terkena infeksi dan jarang memerlukan perawatan

11.   Dimana saya bisa membuat AV fistula atau cimino.

Bisa mendatangi tempat tempat yang ada spesialis bedah vaskular atau dokter bedah lainnya jika tidak ada spesialis bedah vaskular.

12.   Apa prosedur yang dilakukan sebelum membuat akses HD AV fistula atau Cimino.

Sebelumnya akan diperiksa ukuran pembuluh darah arteri dan vena ditempat yang memungkinkan untuk dibuat. Untuk itu dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan USG. Dari hasil pemeriksaan ini dibuat mapping dan ini menjadi pedoman untuk pembuatan akses vaskular untuk hemodialisa

13.   Bagaimana saya mempertahankan Akses HD saya agar bertahan lebih lama.

a.       Pastikan petugas HD bekerja dengan benar sehingga bisa menvcegah terjadinya infeksi.

b.      Jaga agar akses selalu bersih sepanjang hari.

c.       Akses digunakan hanya untuk hemodialisa.

d.      Periksa thrill setipa hari, jika thrill menghilang, datangi dokter.

e.      Perhatikan tanda tanda infeksi seperti kemerahan, nyeri tekan dan adanya nanah.

f.        Tidak boleh lengan tersebut digunakan untuk mengukur tekanan darah.

g.       Tidak boleh mengenakan jam tangan dan perhiasan lain pada tangan tersebut.

h.      Jaga agar tangan tidak tertindih kepala dan tubuh pasien saat tidur.

i.         Sebaiknya tidak mengangkat alat berat menggunakan tangan tersebut.

14.   Dimana tempat yang tersedia jika saya membutuhkan informasi lebih lanjut.

Hubungi dokter dokter bedah vaskular di Divisi Bedah Vaskular RSCM atau di tempat tempat prakteknya. Untuk menghubungi penulis bisa mengirim email ke patrianef@gmail.com atau Klinik Kencana RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, RS Premier Bintaro, RS Omni Alam Sutera dan RS Puri Cinere Depok.

Keyword. AV Fistula, AV Shunt, Cimino, Simino 

Tukak Vena ( Venous Leg Ulcer)

Tukak vena ( Venous Ulceration)

Pendahuluan

Ulserasi kronik tungkai bawah paling sering disebabkan oleh kelainan vena. Kelainan ini memerlukan biaya yang besar dan sering berulang sehingga mengganggu kualitas hidup penderita. Di Eropa kelainan ini menghabiskan biaya ratusan juta USD sampai 2,5 Milyar USD di Amerika serikat. Prevalensi kelainan ini diperkirakan sebanyak 1% pada populasi, tetapi meningkat sampai 3,5% pada orang tua.

Venous leg ulcer

Venous leg ulcer

Venous leg ulcer

Post trombosis syndrome

Patofisiologi

Tukak ini diakibatkan oleh suatu proses yang dikenal sebagai hipertensi vena. Hipertensi vena terjadi akibat stasis vena. Stasis vena timbul akibat kelainan katup vena dan kelemahan pompa otot tungkai bawah. Kombinasi dari gangguan katup dan kelemahan otot mengakibatkan terjadinya hipertensi yang mengakibatkan terjadinya gangguan mikrosirkulasi dan inflamasi ditungkai. Pada awalnya proses ini mungkin tidak menimbulkan gejala dan keluhan. Jikapun ada keluhan dan gejala mungkin hanya ringan seperti pegal pegal dan sering diabaikan oleh penderita. Jika proses berlanjut akan terjadi pelebaran vena yang kita kenal sebagai varises vena tungkai. Proses lanjut dari penyakit akan mengakibatkan kulit mengalami inflamasi ( Venous eczema), hiperpigmentasi akibat penumpukan hemosiderin dikulit, penebalan kulit ( lipodermatosclerosis) dan akhirnya mengakibatkan keretakan kulit yang mengakibatkan terjadinya tukak.

Penyebab dari ulserasi di tungkai ini tidak diketahui pasti, tetapi diduga akibat tekanan yang tinggi di vena mengakibatkan terjadinya pendorongan sel darah putih dan merah keluar dari perivaskular dan mengakibatkan kerusakan dan peradangan jaringan perivaskular.

Pemeriksaan

Anamnesa

Dari anamnesa kita bertujuan untuk mencari riwayat penderita mengalami gangguan vena. Riwayat yang penting adalah keluhan pegal pada kaki terutama saat berdiri lama, riwayat bengkak pada tungkai terutama saat berdiri lama atau duduk, riwayat menderita varises pada satu atau kedua tungkai. Riwayat trauma pada anggota gerak, riwayat immobilisasi. Riwayat keluarga menderita varises.

Pada wanita hamil penting untuk menanyakan kehamilan berulang.

Dari pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan semua faktor yang mengarah ke trombofilia seperti protein C, protein S, dan anti trombin III defisiensi.

Pemeriksaan Fisik

Sebagian luka vena berada dipergelangan kaki sekitar maleolus medialis. Luka bisa bulat atau berbentuk tidak jelas. Dasar luka sebagian besar jaringan granulasi dengan ditutupi selapis tipis jaringan fibrin.

Luka biasanya dikelilingi kulit yang sudah tidak normal. Akibat hipertensi vena akan terjadi ekstra pasase sel darah merah dan sel darah putih ke jaringan perivaskular. Sel darah merah akan melepaskan hemosiderin yang akan mengakibatkan perubahan warna kulit menjadi lebih gelap atau hiperpigmentasi. Sel darah putih yang terlepas akan mengakibatkan terjadinya proses inflamasi di kulit sehingga kulit akan berubah menjadi lebih tebal, indurasi, kulit juga menjadi lebih atrofi dan kehilangan kelenjar keringat . Kondisi ini dikenal sebagai lipodermatosklerosis, jika kondisi ini berlanjut lebih berat akan terjadi kondisi yang disebut atrophie blance  yaitu suatu kondisi area kulit fibrosis pucat dengan vaskularisasi terbatas.  Dalam kondisi yang berat dapat muncul suatu keadaan yang ditandai dengan penebalan kulit seperti kayu yang melingkar yang dinamai “ inverted champagne bottle”.

Berbeda dengan tukak lain, pada penderita tukak vena jarang terdapat jaringan nekrosis sekitar luka, yang biasanya ada adalah keropeng tebal yang menutupi luka.

Klasifikasi Tukak

Untuk klasifikasi kelainan vena dipakai CEAP  klasifikasi klinis

	Tabel  CEAP Klasifikasi Klinis
Co	Tidak ada tanda tanda kelainan vena
C1	Teleangiektasis atau vena retikularis
C2	Varises vena tungkai
C3	Terdapat edema tungkai
C4a	Eksim atau pigmentasi kulit
C4b	Lipodermatosklerosis atau atrophie blanche
C5	Terdapat tanda luka yang sudah sembuh
C6	Luka vena aktif

Penatalaksanaan

stocking compression

Yang paling penting adalah membantu penderita memahami tentang penyakitnya. Pemahaman tentang waktu penyembuhan yang lama, kekambuhan yang sering dan tindakan yang harus dilakukan penderita seperti mencegah kaki tergantung lama seperti pada saat duduk atau berdiri, elevasi tungkai dan latihan yang harus dilakukan penderita

Pengobatan utama pada tukak vena adalah kompressi eksterna pada tungkai yang terkena. Panjang stoking kompressi disesuaikan dengan lokasi kebocoran vena. Jika kebocoran terjadi pada safenofemoral maka dipakai stocking setinggi paha. Jika kebocoran katup vena terjadi pada hubungan safenopoplitea maka dipakai stocking setinggi lutut. Stocking yang terbaik adalah stocking dua lapisan dengan tekanan pada lapisan dalam adalah sebesar 10-15 mmHg dibuka hanya pada saat mandi dan lapisan luar dengan tekanan sebesar 30-40 mmHg dipakai sepanjang hari dan dibuka hanya saat tidur.

Pengobatan dengan kompresi eksterna yang lain adalah dengan menggunakan verband elastic 4 lapisan. Tetapi pengobatan kompressi yang terbaik adalah dengan menggunakan stocking.

Penatalaksanaan berikutnya adalah penanganan nyeri karena berhubungan dengan kualitas hidup penderita.

Untuk lukanya sendiri diperlukan penatalaksanaan seperti debridemen, menjaga kelembaban kulit supaya proses reepitelisasi optimal.

Daftar Pustaka

1.       Kunimoto B, et al. Best practices for the prevention and treatment of venous leg ulcers. Ostomy/Wound Management. 2001;4(2):34-50.

2.       Nicolaides AN, et al.Investigation of chronic venous insufficiency: A consensus statement. Circulation.2000;102(20): E126-163.

3.       Sibbald RG, Orsted HL, Schultz GS, Coults P, Keast D. Preparing the wound bed. Ostomy/Wound Management.2003;49(11):24-51.

4.       Baker DM, et al. How succesful is varicose vein surgery. A patient outcome study following varicose vein surgery using the SF 36 Health assessment Questionaire.Eur J Endovascular Surg. 1995; 9(3):299-304.

Keyword: Ulcer, Vein Ulcer, Tukak Vena, Luka Vena.

Phlegmasia Cerulea Dolens

Penyakit: Phlegmasia cerulea dolens

Pendahulua

Phlegmasia cerulea dolens

Phlegmasia cerulea dolens

Phlegmasia cerulea dolens

Bentuk yang sangat jarang dari trombosis vena dalam adalah phlegmasia cerulea dolens(PCD), phlegmasia cerulea alba dan venous gangren. Ketiga kondisi ini disebabkan oleh trombosis massif vena dalam dan hambatan aliran dari vena tungkai kembali ke vena kava. Kondisi ini sering muncul pada dekade kelima dan keenam. Insiden lebih tinggi pada wanita dibandingkan dengan pria.

Pada abad ke 16, Fabricus Hildanus pertama kali menggambarkan sutu kondisi klinik yang sekarang dikenal sebagai PCD.Pada tahun 1938, Gregoire membuat gambaran yang jelas tentang PCD. Pada tahun 1939, Leriche dan Geisendorf pertama kali melakukan trombektomi pada penderita PCD

Penyebab

Penyebab kondisi ini adalah trombosis vena dalam massif disertai dengan hambatan aliran balik vena tungkai kembali ke jantung. Penyebab terbanyak dari kondisi ini adalah keganasan. Keganasan ini terdapat pada 20-40% penderita dengan PCD. Penyebab lain adalah kondisi hiperkoagulabel, pembedahan, trauma, May Thurner Syndrom. Immobilisasi pada penderita ketuaan, penyakit kronis, gangguan pergerakan, kelumpuhan. Kondisi ini  juga bisa terjadi pada kehamilan trimester ketiga akibat penekanan uterus pada vena iliaka

Sekitar 10% penderita tidak diketahui penyebab phlegmasia nya

Gambaran Klinis

Pada penderita PCD, trombosis sampai ke vena vena perifer sehingga terjadi stasis aliran vena ditungkai. Kondisi ini mengakibatkan kongesti vena dengan sekuesterasi cairan sehingga terjadi edema jaringan.Sekitar 40-60% penderita thrombosis melibatkan kapiler sehingga jika terjadi kematian jaringan akan melibatkan kulit,jaringan subkutan, otot. Pada kondisi ini tekanan hidrostatik di arteri dan vena melebihi tekanan onkotik sehingga terjadi sekuesterasi cairan ke interstitium. Tekana vena akan meningkat cepat sampai 16-17 kali lipat dalam 6 jam. Sekuesterasi cairan bisa mencapai 6 sampai 10 liter pada tungkai yang terkena. Penderita dapat mengalami shock karena pergeseran cairan. Selain itu penderita juga akan menderita insufisiensi arteri yang pada ujungnya akan mengakibatkan kematian jaringan.

Gambaran klinis yang khas pada penderita adalah pembengkakan tungkai, nyeri iskemik tungkai dan perubahan warna kulit.

Pengobatan

Pengobatan konservatif meliputi elevasi tungkai, pemberian antikoagulan dan resusitasi cairan. Tujuan pemberian heparin adalah mencegah pemanjangan trombus. Heparin tidak berperan dalam penghancuran trombus.

Pengobatan lain adalah dengan pemberian thrombolysis dengan tissue plasminogen activator  (t-PA).

Pengobatan endovaskular yang sering digunakan saat ini adalah Trelli

Daftar pustaka

1.       Lorimer JW, Semelhago LC, Barber GG. Venous gangren of the extremities. Can J Surg.1994;37(5):379-84.

2.       Sarwar S, Narra S, Munir A. Phlegmasia Cerulea Dollens. Text Heart Inst J. 2009;36(1):76-7

3.       Weaver FA, Meacham PW, Adkins RB, Dean RH.Phlegmasia cerulea dolens: therapeutic considerations. South Med J 1988;81(3):306-12.