Akses Vaskular Untuk Hemodialisa

Akses Vaskular untuk hemodialisa ( AV fistula/Cimino dan Kateter Dual Lumen)

Akses vaskular untuk hemodialisa adalah jalur untuk mempertahankan kehidupan pada penderita End Stage Renal Disease (ESRD) / gagal ginjal kronik ,karena penderita gagal ginjal  memerlukan Hemodialisa yang dalam pengertian awam kita kenal sebagai cuci darah terus menerus. Kecuali jika penderita menjalani transplantasi ginjal.

Hemodialisa adalah suatu cara untuk mengeluarkan toksin atau racun dan zat zat yang tak diperlukan melalui mesin hemodialisa. Pada penderita normal fungsi itu dilakukan oleh ginjal yang mengeluarkannya melalui urine. Pada penderita gagal ginjal fungsi itu digantikan oleh mesin hemodialisa. Darah pada penderita gagal ginjal dikeluarkan dan dimasukkan kedalam mesin HD melalui suatu saluran menuju dialiser. Didalam dialiser darah melalui suatu fiber yang akan mengeluarkan sampah dan toksin serta cairan yang berlebih. Mesin kemudian mengembalikan darah melalui saluran yang berbeda kedalam tubuh penderita.

Akses vaskular memungkinkan darah mengalir dalam jumlah besar dan terus menerus kedalam mesin selama proses hemodialisa berlangsung. Pada pembuluh darah vena normal tidak mungkin hal ini terjadi karena pembuluh darah akan kolaps pada saat darah ditarik melalui mesin. Untuk itu diperlukan pembuatan akses vaskular  yang memungkinkan proses hemodialisa dilakukan. Akses vaskular penderita gagal ginjal  harusnya dibuat beberapa bulan sebelum penderita jatuh kedalam gagal ginjal kronik. Akses vaskular untuk hemodialisa ada dua macam. Akses vaskular jangka lama yang kadang kadang sering disebut sebagai akses vaskular permanen  dan akses vaskular temporer dengan menggunakan sebagai kateter vena.

Pengertian AV Fistula

AV Fistula adalah suatu hubungan antara arteri dan vena yang dibuat oleh seorang ahli bedah vaskular. Hubungan ini yang normalnya tidak ada harus dibuat untuk memungkinkan seorang penderita gagal ginjal dicuci darahnya. Adanya hubungan antara arteri dan vena mengakibatkan vena mendapat pressure sehingga vena akan membesar dan menebal  sehingga menjadi kuat dan memungkinkan untuk dipakai sebagai akses hemodialisa. AV fistula ini biasanya dibuat di pergelangan tangan dan daerah siku .

Gambar AV fistula

Sebelum pembuatan akses vaskular AV Fistula, pada pembuluh darah lengan dilakukan pemetaan pembuluh darah dengan menggunakan USG Doppler oleh spesialis bedah vaskular. Pemetaan ini diperlukan untuk mengetahui kondisi vena dan arteri pada tempat pembuatan fistula. Ada syarat syarat tertentu yang harus dipenuhi agar vena dapat digunakan demikian juga untuk arteri. Dengan USG dapat dilihat anatomi vena seperti ukuran, percabangan, thrombus ataupun stenosis atau penyempitan. Untuk arteri dapat dilihat anatomi dan spektral arteri tersebut. Dengan pemetaan yang bagus maka angka keberhasilan pembuatan AV fistula akan menjadi tinggi.

Gambar mapping pre op

AV fistula memerlukan waktu sekitar 2 sampai 3 bulan untuk menjadi matang  sehingga dapat digunakan. Jika AV fistula gagal matang maka diperlukan pembuatan akses baru pada lokasi yang berbeda. Jika pembuluh darah vena penderita sudah tidak baik misalnya akibat penusukan untuk jarum infus yang berulang ulang sehingga mengakibatkan thromboflebitis maka diperlukan penggunaan AV graft. AV graft adalah suatu pembuluh darah buatan yang dirancang untuk menggantikan pembuluh darah yang rusak.

AV fistula dibuat oleh seorang spesialis bedah vaskular, pembuatannya memerlukan keahlian penyambungan pembuluh darah yang kecil dengan menggunakan loupe dan benang halus. Pembuatannya tidak memerlukan anestesi umum, cukup dengan anestesi lokal sehingga pasien dapat pulang setelah selesai pembuatan.

AV graft

AV graft adalah sebuah tabung buatan yang dibuat untuk menggantikan pembuluh darah . Pemasanganya dilakukan oleh seorang spesialis bedah vaskular bisa dengan anestesi lokal atau anestesi umum. Pemasangannya lebih rumit sehingga kadang penderita memerlukan rawat inap satu atau dua malam untuk memantau komplikasi sesudah pemasangan.

Berbeda degan AV fistula yang menggunakan pembuluh darah asli yang memerlukan waktu untuk matang sekitar 2 sampai 3 bulan, alat ini hanya memerlukan waktu 2 sampai 3 minggu sebelum dapat digunakan. Tetapi AV graft ini sering mengalami kegagalan dalam bentuk trombus dan infeksi. Trombus sering terbentuk didalam graft sehingga terjadi hambatan aliran darah kemesin HD. Diperlukan perawatan yang lebih telaten untuk akses vaskular yang menggunakan graft.

Kateter Vena

Kateter vena yang sering disebut sebagai kateter dual lumen adalah suatu saluran yang dimasukkan kedalam suatu vena sentral didaerah leher, dada atau lipat paha. Ini digunakan hanya untuk penggunaan jangka pendek. Kateter ini diluar tubuh memisah menjadi dua saluran. Satu saluran digunakan untuk menarik darah dari pasien kedalam mesin ini disebut sebagai artery line dan satu lagi digunakan untuk memasukkan darah dari mesin ketubuh penderita disebut sebagai venous line.

Akses ini hanya digunakan jangka pendek sebelum seorang spesialis bedah vaskular membuat AV fistula sebagai akses jangka lama. Akses ini sangat tidak ideal karena dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi seperti bekuan darah yang menyumbat akses, infeksi dan jangka lama vena tempat pemasangan kateter akan mengalami penyempitan sehingga tidak dapat digunakan lagi untuk akses hemodialisa.

Penggunaan yang lebih dari tiga minggu memerlukan pemasangan akses vaskular yang ditanam dibawah kulit atau dikenal sebagai tunneled. Penderita gagal ginjal yang memerlukan hemodialisa segera seharusnya dipasang yang ditanam/tunneled karena untuk pematangan AV Fistula memerlukan waktu 2 sampai 3 bulan. Pemasangan kateter non tunneled pada penderita gagal ginjal kronik sebaiknya dihindari karena sering mengakibatkan komplikasi jangka panjang.

Kateter vena

Problem

Ketiga akses ini dapat menyebabkan masalah yang memerlukan tindakan bahkan pembedahan. Masalah yang paling sering adalah sumbatan dan infeksi. Diantara ketiga cara ini yang paling sedikit masalahnya adalah AV Fistula. Walaupun demikian bukan berarti AV fistula tidak mempunyai masalah.

AV graft paling sering bermasalah dalam bentuk sumbatan oleh bekuan darah dan trombus serta infeksi. Umur AV graft ini biasanya jauh lebih pendek dibandingkan AV fistula.  Jika terjadi infeksi AV graft harus segera dibuang.

Kateter vena sering bermasalah akibat infeksi ataupun sumbatan oleh bekuan darah. Pada kateter tunneled dapat diberikan antibiotika untuk mengatasi infeksi sementara pada kateter non tunneled harus segera diganti.

Penanggulangan Masalah

Stenosis vena sentral

Penderita biasanya datang denga keluhan akses tidak dapat digunakan, tangan bengkak dan kemerahan. Kadang kadang bisa juga kronik dan penderita datang dengan keluhan pembuluh darah dilengan menonjol pada beberapa tempat dan jika selesai hemodialisa darah susah berhenti. Sumbatan biasanya akibat tusukan bekas akses HD didaerah leher dan dada yang menyempit .Untuk mengatasi masalah ini dilakukan venografi untuk mengetahui lokasi sumbatan dan jika memungkinkan dilakukan venoplasti.

Hipertensi vena sentral akibat Stenosis Vena Sentral

Stenosis vena sentral 

Balloning Stenosis

Pasca Balloning

    

Trombosis vena dalam

Penderita datang dengan keluhan tangan bengkak dan nyeri serta kemerahan. Pada kasus ini biasanya dilakukan penutupan akses HD dan dibuat yang baru. Jika sumbatan bukan pada vena dalam dapat dilakukan trombektomi

Pseudoaneurisma

Terjadi benjolan merah dan jika pecah terjadi perdarahan hebat. Ini adalah suatu kondisi emergensi, karena perdarahan biasanya berat. Pada kasus ini biasanya dilakukan operasi untuk penutupan pseudoaneurisma.

 

Pseudoaneurisma pre op

Post Operasi

Stenosis draining vein

Biasanya penderita datang dengan keluhan akses nya mulai mengalami masalah dengan mesin. Pada waktu penarikan, darah yang dapat ditarik tidak mencukupi. Pada ko0ndisi ini dilakukan venografi dan kalu perlu dilakukan venoplasti

Hal hal yang harus diperhatikan penderita agar akses bertahan lama.

·         Kontrol teratur baik kepada nefrologis maupun kepada spesialis bedah vaskular untuk memastikan akses hemodialisanya tidak bermasalah.

·         Akses harus dijaga tetap bersih.

·         Pastikan bahwa akses digunakan hanya untuk hemodialisa

·         Periksa getaran (thrill) pada akses setiap hari, segera kedokter spesialis bedah vaskular jika thrill menghilang.

·         Perhatikan tanda infeksi seperti bengkak, mengkilat, kemerahan, ada nanajh

·         Tidak boleh mengukur tekanan darah pada lengan yang digunakan untuk akses HD

·         Jangan menggunakan pakaian ketat dan jam tangan pada lengan yang digunakan sebagai akses.

·         Jangan sampai tangan yang digunakan sebagai akses tertimpa badan bahkan bantal pada saat tidur.

·         Jangan mengangkat beban berat dengan menggunakan lengan akses.

Keyword

AV Shunt, AV Fistula, Gagal ginjal, CDL long term, Cimino